2. 南通大学附属建湖医院 麻醉科 江苏 盐城 224700
2. Department of Anesthesiology, Jianhu Hospital Affiliated to Nantong University, Yancheng 224700, Jiangsu, P. R. China
脓毒症是导致危重病患者急性肾损伤(AKI)的主要原因,近年来,随着医疗水平的不断提高,AKI治疗取得极大发展,但脓毒症合并AKI的治疗却没有突破性进展。目前,对于脓毒症特别是并发AKI,尚缺乏统一、效能肯定的预后评估系统[1-3]。序贯器官衰竭评估(SOFA)评分是目前最为广泛的病情评分系统,常用于对患者预后进行评估。现代超声设备轻便、便宜,允许床旁检查,不需要转运患者,目前,超声评价肾脏灌注常用的指标是动脉阻力指数(RI)和能量多普勒超声(PDU)半定量法。本研究旨在探讨SOFA评分联合超声对脓毒症合并急性肾损伤(AKI)患者的预后价值。
1 资料与方法 1.1 一般资料选取本院2017年1月~2019年1月收治的脓毒症合并AKI患者共50例作为观察组,根据血清肌酐(sCr)升高程度或少尿程度将其分为AKI 1、2、3期,同期入院的50例脓毒症患者作为对照组。观察组:男37例、女13例;年龄40~91岁,平均(65.63±13.25)岁;AKI1期16例、2期19例、3期15例。对照组:男38例、女12例;年龄41~92岁,平均(66.34±12.25)岁。纳入标准:(1)符合下述诊断标准者;(2)年龄大于18岁;(3)意识清楚,且愿意配合治疗者;(4)患者及家属对本研究内容均知情同意。排除标准:(1)年龄 < 16岁及入院前已接受肾脏替代治疗的患者;(2)妊娠或哺乳期妇女;(3)近期使用造影剂者;(4)尿路梗阻导致的肾功能不全、慢性肾衰竭需长期透析治疗者;(5)中途放弃治疗者。两组患者主要基线资料间经比较差异不显著(P>0.05),组间能够比较分析。本研究经我院医学伦理委员会审核并通过。
1.2 诊断标准参照中国医师协会急诊医师分会,中国研究型医院学会休克与脓毒症专业委员会制定的《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)》中的脓毒症诊断标准[4]:(1)体温>38 ℃或 < 36 ℃;(2)心率>90次/min;(3)呼吸频率>20次/min,或PaC02 < 32 mm Hg。
参照KDIGO标准[5],sCr绝对值升高>26 mmoL/(L·48 h),或在1周内较基础值升高1.5倍/周(基础值为3个月内肌酐值最低者),或尿量 < 0.5 mL/(kg·h)大于6 h,定义为AKI;根据sCr升高程度或少尿程度将AKl分为3期。
脓毒症AKI诊断标准[6]:目前仍没有一个明确的区分脓毒症AKI与非脓毒症AKI的标准,一般公认的应用于临床的诊断标准为同时符合脓毒症与AKI的诊断标准,并排除明确存在的非感染因素(如尿路梗阻、造影剂及肾毒性药物)。
1.3 观察指标(1) 比较两组患者超声指标及SOFA评分差异。超声指标包括RI、PDU评分,测定方法:入院后6 h内完成肾脏超声检查,观察肾脏形态、测量双侧肾脏的叶间动脉RI值,然后行能量多普勒显像,获得最佳的血流图像后保存备离线测量分析;PDU评分[7, 8]按照4级评分法进行测定,总分为0~3分。取RI及PDU评分的平均值进行分析。所有超声检查均由熟练的且非主管医生的操作者进行,重复测量两次取平均值,以减少人为误差。SOFA评分包含血液、神经、呼吸、肝脏、心血管及肾脏6个系统的功能评估[9, 10];(2)比较脓毒症合并AKI患者不同分期的超声指标及SOFA评分差异;(3)对脓毒症合并AKI患者死亡的单因素进行分析;(4)采用Logistic回归对脓毒症合并AKI患者的预后进行多因素分析。
1.4 统计学方法使用SPSS 18.0软件进行统计学分析。计数资料使用(x±s)表示,两组间超声指标及SOFA评分比较使用独立样本t检验,脓毒症合并AKI患者不同分期多组间超声指标及SOFA评分比较使用方差分析及LSD-t检验进行两两比较;以Logistic回归进行多因素分析,效能分析采用ROC曲线。以P < 0.05差异具有显著性。
2 结果 2.1 观察组、对照组间超声指标及SOFA评分差异观察组PDU评分低于对照组(P < 0.05),而RI值、SOFA评分高于对照组(P < 0.05),见表 1。
不同分期的3组间的PDU评分、SOFA评分不同,随着AKI分期的增加,PDU评分降低、SOFA评分增加(P < 0.05),但3组间的RI值并无不同(P>0.05),见表 2。
50例脓毒症合并AKI患者发生院内死亡率为44.00%。经单因素分析发现,年龄、机械通气时间、ICU住院时间、AKI分期、脓毒症休克、SOFA评分、PDU评分为影响患者预后不佳的因素(P < 0.05),详见表 3。
AKI3期、发生脓毒性休克、SOFA评分、PDU评分是脓毒症合并AKI患者预后不佳的独立因素(P < 0.05),见表 4。
ROC曲线下面积(AUC)越大,对预后的预测效能越好,当AUC>70.00%时具有临床价值。两者联合显著高于单独应用SOFA评分(AUC=74.28%)或PDU评分(P < 0.001),见表 5和图 1。
多脏器功能衰竭是指严重感染下机体两个以上的器官同时陷入功能衰竭,是感染性休克患者最重要的死亡原因。SOFA评分主要通过观察器官功能的动态变化来预测多器官功能衰竭的发生或发展。SOFA评分可每天定量地对危重患者的器官功能障碍或衰竭进行评分,不仅能对患者功能障碍的程度进行动态评价,而且能分别对心血管、脑、肾脏、肝等6个系统进行评价,从而更准确地判断病情。多数学者[11, 12]的报道显示,SOFA评分不仅可以监测感染性休克患者器官功能情况,而且与感染性休克患者的预后存在密切关系。本研究结果显示,死亡组SOFA评分高于存活组,表明SOFA评分与患者预后呈正相关,评分越高,预后越差。
多普勒超声可监测患者肾脏血流分级。相关研究指出[13, 14],在感染性AKI的初始阶段,肾脏血流量保持不变或增加,但如果高动力性脓毒症持续存在,炎症反应会造成肾小管和微循环损伤,通过管-球反馈、入球小动脉持续收缩、肾小管梗阻、间质水肿等导致AKI持续进展,肾血流量减少。本研究结果显示,观察组PDU评分低于对照组(P < 0.05),RI值、SOFA评分高于对照组(P < 0.05);不同分期的3组间的PDU评分、SOFA评分不同,随着AKI分期的增加,PDU评分降低、SOFA评分增加(P < 0.05),但3组间的RI值并无不同(P>0.05)。PDU是利用血液中红细胞的能量来显示血流信号的,不受血流方向及血流与声束夹角的影响。有研究[15, 16]发现,PDU半定量评分在评价肾实质血流灌注方面,比彩色多普勒测定RI更简便易行,并能提供类似的肾脏功能评估。陈秀凯等[17]认为PDU半定量法可以评估AKI患者的严重程度和预后。本研究结果显示:与存活组比较,死亡组PDU评分的水平明显低于存活组,提示PDU评分越低,患者预后越差。此外,单因素分析结果显示,死亡组AKI 3期和发生脓毒性休克的死亡率明显高于存活组,这与Galbois等[18]报道一致。多因素Logistic回归分析显示,AKI 3期和发生脓毒性休克均是脓毒症合并AKI患者预后不佳的独立危险因。通过ROC曲线分析,比较SOFA评分、PDU以及两者联合预测严重感染患者死亡的价值,发现两者联合的预测价值(80.01%)远高于SOFA评分(74.28%)和PDU评分(70.04%)的预测价值。对于脓毒症合并AKI患者来说,二者联合预测价值最大。
综上,SOFA评分联合超声对脓毒症合并AKI患者预后及死亡具有较好的预测能力,对早期预防及减少脓毒症合并AKI患者死亡率有着重要的指导价值。
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