常见肺部疾病包括肺癌、血管源性病变、感染性疾病等,其中肺部血管与肺部疾病的发生、发展关系密切,肺是人体最大的血液供应器官之一,其血液供应主要来自肺动脉、支气管动脉[1]。其中,肺动脉用于肺组织气体交换,支气管动脉主要向气管、支气管、肺血管、淋巴结等提供营养,两种血管在肺癌的形成中均有着重要意义[1-3]。在肺癌治疗中,肺癌血管内介入治疗被认为是中晚期肺癌主要治疗措施之一,包括支气管动脉灌注化疗技术、经支气管动脉灌注化疗栓塞术,其关键在于精准找到供血动脉的分支,明确病变后的动脉解剖结构[3]。支气管动脉CTA检查属无创血管成像,利用64层螺旋CT可以提高空间分辨力,为介入治疗提供参考。本研究选取我院56例肺癌咯血患者作为研究对象,探讨了支气管动脉CTA检查在中央性肺癌患者介入术前的指导价值。
1 资料与方法 1.1 一般资料选取2014年4月~2017年5月因反复肺癌咯血于我院行支气管动脉CTA检查的中央性肺癌患者56例。纳入标准:(1)所有患者均经过纤维支气管镜、痰脱落细胞学检查及穿刺活检,确诊为中央型肺癌;(2)反复咯血(咯血量>500 mL,或每次100~500 mL>次);(3)患者了解本次研究,且签署相关知情同意书。排除既往有胸部手术史,严重胸部或广泛纵膈血管畸形、严重呼吸运动伪影影响诊断患者。56例患者中,男性32例、女性24例,年龄32~72岁,平均(41.6±8.7)岁;肺癌病灶直径范围约4.3~7.8 cm,平均(5.7±1.2) cm;左侧肺癌18例、右侧38例,肺癌按照UICC肺癌TNM分期:Ⅱ期6例、ⅢA期19例、ⅢB期20例、Ⅳ期11例。病理分型:鳞癌21例、腺癌24例、小细胞未分化癌7例、未分化癌4例,患者均表现气短、胸痛、咯血、咳嗽等症状。另选取同期15例正常对照组,其中,男性10例、女性5例,年龄27~58岁,平均(36.7±7.5)岁。两组性别、年龄等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法 1.2.1 检查及治疗方法所有患者均进行支气管动脉介入治疗,但术前先进行支气管动脉CTA检查,具体步骤如下:选择飞利浦brilliance 64排128层螺旋CT进行平扫、增强扫描,扫描前先向患者解释检查目的及配合事项,患者取仰卧位,吸气末屏气扫描,扫描范围由锁骨上水平至右肾上极, 参数:层厚1 mm,螺距1.1~1.3,管电压120 kV,管电流200 mA,重建间隔0.5 mm,增强前经肘静脉高压注射优维显(300 mg/mL,5 mL/s)作为动脉显影对比剂。设定扫描系统确定时间,敏感趣兴趣区设在病灶和肺主动脉主干处,设置影像密度高达85HU时自动触发扫描,参数设置:重建间隔0.5 mm,螺距15,FOV为280~320 mm,120 kV,135~160 mA,扫描持续时间4~5 s。经造影证实是肺癌的供血动脉后进行介入治疗,根据患者病情,首先对患者进行改良的股动脉穿刺法,选择3F微导管,同时让导管口全部进入肿瘤的供血血管,导管口完全进入后将卡铂全部注入,注入剂量按照AUC=5~6计算,第2天开始进行全身静脉化疗,使用135 mg/m2紫杉醇进行静脉点滴,治疗3个疗程。
1.2.2 图像观察及处理将所得到的图像资料传至工作站,进入Lung CT模式,将数据导入程序中,重建出主动脉及支气管动脉VR(volume rendering,容积重建)图像,并与病灶、气管支气管VR图像融合,结合多角度旋转、切割、去骨等功能充分显示咯血相关血管的影像学特征。
1.3 观察指标从主动脉起紧贴支气管壁,经肺门到达肺内的小动脉即认定为支气管动脉,左右各1支,分别记为R、L,记录所有显示的支气管动脉支数,并分别记录每侧支气管动脉的数量,评估异常形态咯血动脉及图像特点。
1.4 统计学分析采用SPSS 19.0软件进行数据处理,计数资料以率表示,比较采用χ2检验,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,比较采用t检验,以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 两组支气管动脉显影率比较左肺癌患者的L支气管动脉显影率、右肺癌患者的R支气管动脉显影率均显著高于对照组,差异均具有统计学意义(P < 0.05),见表 1。
左、右肺癌患者的L、R支气管动脉内径均显著高于对照组,差异均具有统计学意义(P < 0.05),见表 2。
左肺癌患者的支气管动脉解剖分型以Grade 4型为主,占72.2%;右肺癌患者的支气管动脉解剖分型以Grade 1型为主,占47.4%,见表 3。
共检出咯血动脉76支。(1)支气管动脉58支、右侧支气管动脉35支、左侧支气管动脉23支。其中,右侧支气管动脉来源:降主动脉26支、主动脉弓6支、右侧肋间后动脉3支;左侧支气管动脉来源:降主动脉18支、主动脉弓5支;(2)肺循环动脉10支,其中,上肺动脉4支、下肺动脉6支;(3)多种动脉交通吻合型6例,患者的病灶内有支气管动脉、肺外体循环动脉向同一病灶供血;(4)2例患者肺外体循环参与病区供血,且与肺内支气管动脉沟通,均为肋间动脉。
2.5 咯血动脉的异常形态分析本组肺癌患者中,28例患者的供血支气管动脉至少有1个弯角≤90°,走行迂曲;供血动脉支气管内径为1.3~3.1 mm,平均(1.78±0.43) mm。病区CTA表现:CTA可见点或网状肿瘤血管,内肺动脉被包绕,狭窄;部分肺外体循环参与供血的患者,其病灶邻近的胸膜增厚。
3 讨论支气管动脉是肺部营养血管,不仅为气管、支气管、淋巴结提供营养,还能对肺循环血流动力起到调节作用[4],而肺癌患者的肿瘤供血主要依靠支气管动脉,在肿瘤周围尚未发现有较丰富的供血系统,即便是一些远的转移瘤体,其供血体液也主要依赖血管,因此,临床常进行支气管动脉介入治疗[5]。中央型肺癌症状不典型,患者往往出现胸痛、呼吸困难、痰中带血等症状才入院就诊,此时多为中晚期,其肿瘤体积较大,与肺门大血管界面不清,区域淋巴结转移, 因而无法手术[6, 7],但是支气管动脉的管腔较细,在栓塞后肺癌容易生成较为狭窄的侧支供血动脉,部分病人行支气管介入治疗时可能出现栓塞,最后导致血管闭塞[8],闭塞后的血管会增加下次治疗的难度,降低远期治疗效应,因此介入治疗前需对支气管动脉有一个全面了解[9]。
CT血管造影检查是一种没有损伤的血管成像技术,其特点是成像快、安全、简便、无创等,在支气管动脉检查中,CTA能提供立体、特异的支气管动脉解剖及形态图[10]。本研究所用仪器是64排螺旋CT,不但具有高空间分辨率、高时间分辨率等特点,而且具有强大的后台处理软件,包括容积再现、最大密度投影、曲面重建、多平面重建等,能够直观、立体、多手段观察,显示供血动脉、造影剂是否渗出等,确定病变位置及毗邻关系[11, 12]。支气管动脉的解剖特点不一,目前针对介入治疗的主要问题在于了解支气管的变异情况,以及是否存在支气管动脉与肋间动脉共干、支气管动脉与脊髓供血动脉共干和锁骨下动脉共干,在介入治疗前应先了解存在变异的可能[13],针对主要供血动脉进行分析。支气管动脉是从体循环出发的,紧贴支气管壁,经肺门达到肺内的小动脉,其血流量占心输出量的1%,其显示率与支气管血流量、内径及自身分支类型相关,扫描技术及造影剂亦影响着支气管动脉显示率[14, 15],其显示率主要与支气管内径及自身分支类型有关。从本研究结果可知,肺癌患者因病灶位置不同,其左右支气管动脉内径也不相同,且右肺癌患者略多于左侧,右支气管内径高于左肺癌的左支气管内径,可能是由于主动脉位于胸腔左侧,右侧支气管动脉进入胸腔内相对较长,血管内压力略大,所以右侧支气管动脉显示率高于左侧,但是无明显差异,表明正常人左右肺的支气管动脉显示率、内径差异不大,但肺癌患者存在差异,提示肺癌侧的支气管动脉血供增加,肺癌对侧血供也有增多的可能,仍需要进一步研究。何光武等[16]通过CTA原始图像进行MPR、MIP、VR等三维后处理,观察支气管动脉走向、分支数目、内径变异等情况,结果显示肺癌组的支气管动脉支数显著高于对照组,且变异类型主要为肋间动脉共干,本研究显示变异类型主要为Ⅰ型、Ⅳ型解剖分型,主动脉与肋间动脉共干,结果一致。黄民强等[17]则对肺癌患者肺动脉、支气管动脉CTA进行研究,发现肺癌病灶的动脉供血增加,且肺动脉、支气管动脉均能显示癌灶供血情况,可用于辅助鉴别肺部病变,并且该研究显示肺癌患者的主支气管动脉血管内径较肺结核组、对照组大,证实肺癌主要由支气管动脉供血这一理论。
综上所述,支气管动脉解剖复杂,个体差异较大,临床可采用64层螺旋CT进行支气管动脉CTA检查,可有效提供支气管动脉的分支类型、解剖分型及开口部位,能较好地观察肺内疾病的血供来源,为介入治疗提供参考。
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