2. 新疆维吾尔自治区人民医院 心外科监护室, 新疆 乌鲁木齐 830000
2. Cardiac Surgery Care Unit, People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region, Urumqi 830000, Xinjiang, P. R. China
心脏外科手术主要是以手术方法治疗心脏病,如先天性心脏病手术、瓣膜置换术、心脏搭桥术等。随着体外循环心脏外科手术技术的不断发展和完善,术后并发症逐渐减少,但神经系统方面的并发症对患者的日常生活及预后有严重影响[1]。脑梗死是心脏外科手术中最为常见的神经系统并发症,具有较高的发病率和致死率[2]。脑梗死又称为缺血性卒中,中医称卒中或中风,主要原因是局部脑组织区域血液供应障碍,导致脑组织缺氧缺血而病变坏死[3]。脑梗死由于体外循环增加了术后并发症的发生率,近年来,非体外循环技术在临床上得到广泛使用,但是否能够减少术后并发症的发生还存在争议,因此,了解脑梗死的发病机制和影响因素对今后临床应用十分重要。本文以心脏外科手术患者为研究对象,比较体外循环和非体外循环患者术后脑梗死的影像学特点,并对心脏外科手术后脑梗死的影响因素进行分析。
1 资料与方法 1.1 一般资料选取2015年7月~2018年12月我院收治的心脏外科手术患者286例,患者的一般资料详见表 1。纳入标准:对心脏外科手术无禁忌证者。排除标准:①严重其他脏器疾病者;②精神疾病、既往有精神病史或家属精神病史者。术后34例发生脑梗死,按照手术方式的不同将脑梗死患者分为体外循环组(11例)和非体外循环组(23例)。体外循环组,男性9例、女性2例,年龄45~84岁, 平均(60.28±13.57)岁。非体外循环组,男性17例、女性6例,年龄48~86岁,平均(61.28±12.89)岁。比较两组的性别、年龄、病程等各项资料,差异无统计学意义(P>0.05),有研究价值。
收集患者的年龄、性别、文化程度、高血压病史、有无糖尿病、空腹血糖、TC、TG、LDL-C、Hcy、有无吸烟、有无饮酒等信息。年龄设为60岁、60~75岁、>75岁,文化程度设为大专及以上、初高中、小学及以下,高血压病史设为10年和≥10年,空腹血糖、TC、TG、LDL-C、Hcy设为正常与异常。先采用χ2检验进行单因素分析,再采用二元Logistic回归分析进行多因素分析。采集患者的影像学资料,脑梗死经头部CT或磁共振成像(MRI)证实,并由神经医生会诊确诊为局灶神经科症状持续24 h以上。
1.3 观察指标① 比较体外循环组和非体外循环组脑梗死患者影像学特点,根据血管供应区域分为穿支梗死、皮层梗死、分水岭梗死、大面积梗死、双侧梗死、多发梗死、陈旧梗死;②分析心脏外科手术后脑梗死的影响因素。
1.4 统计学方法所有数据均采用SPSS 22.0软件处理分析,计数资料以[n(%)]表示,比较采用独立样本 χ2检验,多因素分析采用二元Logistic回归分析;计量资料符合正态分布,以(x±s)表示,比较采用独立样本t检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 术后脑梗死患者的影像学特点两组穿支梗死、分水岭梗死、多发梗死、陈旧梗死的发生率比较(表 2),差异无统计学意义(P>0.05)。体外循环组皮层梗死的发生率明显低于非体外循环组,体外循环组大面积梗死、双侧梗死的发生率明显高于非体外循环组,差异有统计学意义(P < 0.05)。数据见表 2。
经单因素分析(表 3),性别、空腹血糖、TC、TG、LDL-C、Hcy、吸烟、饮酒不是心脏外科手术后脑梗死的影响因素(P>0.05);年龄、文化程度、高血压病史、糖尿病为心脏外科手术后脑梗死的影响因素(P < 0.05)。
因变量以脑梗死为1,非脑梗死为2,自变量为单因素分析中P < 0.05的因素,经多因素二元Logistic回归分析(表 4),年龄高、文化程度低、高血压病史≥10、有糖尿病为心脏外科手术后脑梗死的独立影响因素(P < 0.05)。
神经系统并发症一直是心脏外科手术术后严重的并发症之一,脑梗死是心脏外科手术中最为常见的神经系统并发症,可能会增加患者的致残率,导致患者住院时间过长,加重患者的经济负担,对患者的预后造成不良影响[4-6]。既往对于心脏手术多采用体外循环,但其造成的炎症反应、低灌注、栓子、血细胞破坏等,可能会导致患者术后并发脑梗死,且体外循环术中对主动脉的作用也可能会使动脉粥样硬化斑块脱落,致使患者术后脑梗死[7-9]。非体外循环在近20年来的外科手术中不断发展,可避免低灌注、术中对主动脉的作用等引起的脑梗死,同时非体外循环在操作中可减少栓子进入脑部,从而减少对主动脉的作用。本研究结果显示,体外循环组皮层梗死的发生率为9.09%,明显低于非体外循环组的43.48%,体外循环组大面积梗死、双侧梗死的发生率分别为63.64%、36.36%,明显高于非体外循环组的21.74%、4.35%。体外循环更容易造成双侧脑部低灌注,且栓子较大,在术后封闭心脏后,心脏内可能留存大的气泡形成栓子,对主动脉进行插管可能会造成动脉粥样硬化斑块脱落而形成栓子[10, 11]。
本文针对患者的年龄、性别、文化程度、高血压病史、有无糖尿病、空腹血糖、TC、TG、LDL-C、Hcy、有无吸烟、有无饮酒等,分析了发生脑梗死的影响因素。经单因素分析,性别、空腹血糖、TC、TG、LDL-C、Hcy、吸烟、饮酒不是心脏外科手术后脑梗死的影响因素;年龄、文化程度、高血压病史、糖尿病为心脏外科手术后脑梗死的影响因素。多因素二元Logistic回归分析显示,年龄高、文化程度低、高血压病史≥10、有糖尿病是心脏外科手术后脑梗死的独立影响因素。我国脑梗死的平均发病年龄为63岁,随着年龄的增加,脑梗死的发病率持续增加,可能是因为随着年龄的增加,人体的新陈代谢减退,易产生血细胞破坏、栓子、动脉粥样硬化斑块脱落而造成脑梗死。文化程度低的患者对脑梗死预防的认知和理解能力不足,因而术后并发脑梗死的风险更大,与郝军等[12]的研究结果相吻合。糖尿病会使血管发生病理性改变,再加上心脏手术的手术和外伤性损伤,可能会增加脑梗死的发生率[13]。高血压是脑血管病发生的重要危险因素,脑部小动脉结构薄弱,在出现弥漫性粥样硬化后更为脆弱,更易形成血栓造成脑梗死。年龄是一个不可控的因素,因而需对其他影响因素进行防治。对于糖尿病、高血压病史≥10年患者,应积极给予药物治疗,同时,对于文化程度较低的患者,需加强脑梗死预防知识的宣教,提高其预防脑梗死的认知和预防能力。
综上所述,体外循环手术常为大面积梗死、双侧梗死,症状较重,非体外循环手术常为皮层梗死,且两者分水岭梗死较多,均与栓塞和低灌注有关。心脏外科手术后脑梗死与年龄高、文化程度低、高血压病史≥10、有糖尿病密切相关,早期给予针对性预防干预可能降低脑梗死的发生。
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