桥本氏甲状腺炎又称为慢性淋巴细胞性甲状腺炎，近年来发病率呈上升趋势。该病是一种以淋巴细胞浸润、纤维化和甲状腺实质细胞萎缩为特征的自身免疫性疾病，常合并甲状腺良、恶性结节[1]。甲状腺乳头状微小癌是甲状腺常见的恶性肿瘤，约占全部甲状腺恶性肿瘤的75%以上[2]。研究表明，桥本氏甲状腺炎与甲状腺乳头状微小癌之间有较强的相关性，因此对合并甲状腺结节的桥本氏甲状腺炎进行有效鉴别诊断成为临床工作的重点内容[3, 4]。甲状腺超声具有无创、操作简便、价格低廉等优点，已成为诊断甲状腺疾病的重要检测方法。但由于桥本氏甲状腺炎合并甲状腺乳头状微小癌的病理改变多样性，导致超声诊断难度增加[5]。本研究分析了桥本氏甲状腺炎合并甲状腺微小乳头状癌患者的超声特点与临床参数的相关性，旨在为桥本氏甲状腺炎合并甲状腺乳头状微小癌的超声造影诊断提供依据。
1 资料与方法 1.1 一般资料选择2010年1月~2018年12月我院收治的桥本甲状腺炎患合并甲状腺乳头状微小癌患者75例作为研究组，单纯桥本甲状腺炎患者696例作为对照组，纳入标准：(1)所有患者均初次接受甲状腺手术；(2)患者均行甲状腺全切加中央组淋巴结清扫和侧方淋巴结清扫；(3)所有患者术后经病理诊断确诊；(4)患者及患者家属对本研究知情同意。排除标准：(1)超声资料不全、弥漫性病变及结节呈融合状难以分辨者；(2)影像学医师诊断不一致者；(3)病理诊断不一致者。本研究经医院伦理委员会研究同意。
研究组男性2例、女性73例；年龄32~70岁，平均(42.87±6.27)岁；病灶数量：单发45例，多发30例；肿块直径0.3~1.5 cm，平均(0.98±0.34)cm；体质量指数21.6~26.4 kg/m2，平均(23.49±0.83)kg/m2。对照组男性219例、女性477例；年龄30~71岁，平均(41.62±7.88)岁；病灶数量：单发362例，多发334例；肿块直径0.3~1.7 cm，平均(1.04±0.38) cm；体质量指数21.9~26.8 kg/m2，平均(23.58±0.72)kg/m2。
1.2 方法 1.2.1 超声检查所有受试者均采用法国声科彩色多普勒超声诊断仪及L15-4号诊断探头，频率5.0~10.0 mHz。患者取仰卧位，头后仰，抬高肩部使颈部充分暴露，首先使用二维超声对患者的甲状腺及颈部淋巴结行多切面纵横结合扫描，观察甲状腺大小(长×宽×高)、形态是否规则、回声性质、边界(清晰/不清晰)、有无钙化(当钙化灶≤1 mm并呈细点状、伴有或不伴有声影为微小钙化，当钙化灶＞1 mm并呈点状强回声则为粗大钙化)、是否存在淋巴结转移等，再应用彩色多普勒观察受试者甲状腺及结节的血流信号分布等。
1.2.2 研究方法由2名具有8年以上临床经验的影像学医师对上述超声图像进行分析，且参与分析的影像学医师对组织病理不知情。以病理诊断为金标准，分析两组临床病理特征：性别、年龄、肿块直径、病灶数量、钙化情况等；分析两组患者超声图像特征：结构、形态、边缘回声、晕圈、钙化情况、内部回声、内部血流等。
1.3 统计学方法使用SPSS 25.0软件进行统计学分析，计量资料以(x ±s)表示，两组比较采用t检验，计数资料以比或百分率表示，实施卡方检验，应用多因素Logistic回归来分析桥本氏甲状腺炎合并甲状腺乳头状微小癌的危险因素，P＜0.05时认为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 研究组与对照组患者超声图像特征比较研究组与对照组患者的结节钙化情况、内部回声、内部血流情况均存在差异(P＜0.05)，两组结构、形态、晕圈比较无差异(P>0.05)，见表 1。图 1可见两组患者的结节钙化情况有差异，内部回声组成也有差异。
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表 1 研究组与对照组患者超声图像特征比较[n(%)] |
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图 1 桥本氏甲状腺炎的典型超声图像 a.超声图像，TI-RADS 3类；b.超声血流图像，TI-RADS 3类；c.超声图像，TI-RADS 4c类；d.超声血流图像，甲状腺内见极低回声结节，纵横比＞1，边界模糊，斑点状强回声，TI-RADS 4c类 |
研究组与对照组患者性别构成、病灶钙化情况比较有差异(P＜0.05)，平均年龄、肿块直径、病灶数量比较无差异(P>0.05)，详见表 2。两组的典型病理切片见图 2。
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表 2 研究组与对照组患者临床病理特征比较 |
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图 2 研究组和对照组患者的典型病理切片 a.桥本氏甲状腺炎的HE病理切片，10×；b.桥本氏甲状腺炎的免疫组化病理切片，Galectin-3(-)，10×；c.桥本氏甲状腺炎背景中甲状腺乳头状癌，10×; d.桥本氏甲状腺炎背景中甲状腺乳头状癌，Galectin-3(+)，10× |
以本研究资料中的患者为样本，以甲状腺乳头状微小癌为应变量，赋值合并甲状腺乳头状微小癌=1，未合并甲状腺乳头状微小癌=0，以表 1和表 2中有统计学意义的指标为自变量，建立非条件Logistic回归分析，结果显示：女性、微钙化、边缘回声不清晰、内部极低回声、内部无血流是桥本氏甲状腺炎合并甲状腺乳头状微小癌的危险因素(P＜0.05)，见表 3和表 4。
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表 3 桥本氏甲状腺炎合并甲状腺乳头状微小癌的多因素非条件Logistic回归分析变量赋值情况 |
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表 4 桥本氏甲状腺炎合并甲状腺乳头状微小癌的多因素Logistic回归分析 |
临床研究发现，部分桥本氏甲状腺炎患者会出现合并甲状腺乳头状微小癌的情况。Jovanovic等[6]对4882例桥本氏甲状腺炎的分析发现，桥本氏甲状腺炎患合并甲状腺乳头状微小癌的相对危险度为2.36。Kandemirli等[7]报道大约有10%~25%的桥本氏甲状腺炎患者可合并甲状腺乳头状微小癌。目前，关于桥本氏甲状腺炎合并甲状腺乳头状微小癌的机制仍未完全明确，有学者认为可能是由于发生桥本氏甲状腺炎后，甲状腺滤泡上皮细胞因自身免疫反应遭到破坏，而且激素分泌异常刺激甲状腺滤泡细胞增生所致[8, 9]。而临床上如何准确判断桥本氏甲状腺炎的患者是否合并甲状腺乳头状微小癌，是医生面临的问题。
甲状腺超声由于无损伤、操作简便、价格低廉，已成为诊断甲状腺疾病的首选手段[10]。尽管甲状腺超声在临床上应用广泛，但检查者的主观判断对诊断和治疗影响很大。2009年，Horvath等学者[11]提出甲状腺影像报告和数据系统(TI-RADS)分类标准，但由于甲状腺组织病理改变的多样性，尤其是纤维化、钙化、桥本氏甲状腺炎等在甲状腺良恶性病变中均可能出现，导致超声诊断难度增加。本研究对甲状腺病变的临床病理特征、超声征象进行了分析。桥本氏甲状腺炎合并甲状腺乳头状微小癌以女性高发。从两组临床病理学特征来看，不能依据肿块直径、病灶数量对疾病进行诊断。目前对于桥本氏甲状腺炎合并甲状腺乳头状微小癌的超声特征存在一定争议[12]。Na等[13]研究认为，桥本氏甲状腺炎合并甲状腺乳头状微小癌与单纯桥本氏甲状腺炎超声特征相似。Ates等[14]认为结构、形态对于甲状腺炎合并甲状腺乳头状微小癌无预测价值。本研究则发现，与单纯桥本氏甲状腺炎相比，合并甲状腺乳头状微小癌的病例的结节钙化情况、内部回声、内部血流情况存在差异。多因素Logistic回归分析显示，女性、微钙化、边缘回声不清晰、内部极低回声、内部无血流是桥本氏甲状腺炎合并甲状腺微小乳头状癌的危险因素，而两者结构、形态、晕圈比较无统计学差异。对于桥本氏甲状腺炎合并甲状腺乳头状微小癌是否合并钙化，Liu等[15]认为桥本氏甲状腺炎合并甲状腺乳头状微小癌以粗大钙化更为多见。而代妮娜等[16]则报道桥本氏甲状腺炎合并甲状腺乳头状微小癌以微钙化更为多见。本研究结果与代妮娜等一致，分析其原因可能与疾病的分期有关。从临床病理来看，粗大钙化往往继发于组织坏死，而宋胜利等[17]认为这可能是营养不良性钙化的表现，也可能与病例选择有关。但同时值得注意的是甲状腺炎合并甲状腺乳头状微小癌患者中也存在一定比例的无钙化、粗钙化、边缘回声清晰、内部极等回声、高回声、内部血流、无淋巴结转移的病例，因此在进行临床诊断时应结合多种超声特征进行综合分析，以提高诊断的准确性。
综上所述，超声能够对桥本氏甲状腺炎合并甲状腺乳头状微小癌进行诊断，女性、微钙化、边缘回声不清晰、内部极低回声、内部无血流是桥本氏甲状腺炎合并甲状腺乳头状微小癌的危险因素，进行临床诊断时应结合多种超声特征进行综合分析，为疾病诊断和恶性程度评估提供辅助依据。
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