短暂性脑缺血发作(TIA)是椎一基底动脉或颈动脉系统血流减少引起局灶性的脑缺血症状^[1]，可导致可逆性、突发性、短暂性的神经功能障碍。目前，TIA的病因和发病原理尚不明确，但临床研究证实，该病与高血压、颈椎病、微栓塞、脑动脉粥样硬化等因素密切相关，且具有突发、无先兆的特性，并有极大的可能性导致缺血性脑卒中的发生^[2]。因此，及早进行诊断可有效减少缺血性脑卒中发生风险，对预防缺血性脑卒中的发生、发展具有重要临床意义。经颅彩色多普勒超声(TCCS)是临床常见的影像学检查方法^[3]，在心脑血管疾病的诊疗中有较好的成效，颈动脉狭窄是TIA发生的常见原因，可引起血液流变学的改变，但临床鲜有这方面的报道，基于此，本研究尝试以经颅彩色多普勒超声血流参数入手，探讨彩色多普勒超声血流参数对TIA患者颈动脉狭窄的诊断价值。

选取2018年2月~2019年8月我院收治的TIA患者60例(120支颈动脉)为研究组，其中，男44例、女16例；年龄37~74岁，平均(51.23±6.84)岁；颈动脉狭窄阳性侧85支、颈动脉狭窄阴性侧35支；高血压病史21例、糖尿病史15例、高血脂24例。纳入标准^[4]：①符合TIA相关诊断标准，经数字减影血管造影(DSA)检查显示为颈动脉狭窄；②临床资料齐全；③患者及家属同意且已签署知情同意书；④经我院医学伦理委员会同意。排除标准：①DSA和TCCS检查时间相差超过1周；②合并有严重的心、肺、肝、肾等疾病者；③患者颞窗条件不良(一侧或双侧)；④未接受完检查便转院或死亡者。选取同期健康体检者60例作为对照组，其中，男49例、女11例；年龄32~71岁，平均(50.58±7.13)岁。

GE innova血管造影机，购于济南晨康影像设备有限公司；Affiniti 70彩色多普勒超声诊断仪，购于江苏安茂医疗科技有限公司。

患者取仰卧位，在右侧股动脉处行Seldinger穿刺，置5F动脉鞘，并将导管、导丝经由动脉鞘植入，进行血管造影。检测范围包括：主动脉弓、双侧椎动脉、双侧颈总动脉、双侧颈内动脉等。选用非离子型对比剂碘海醇为对比剂，使用双筒高压注射器，以20 mL/s的注射速率经患者主动脉弓团注射，总量25 mL，以6 mL/s的注射速率经患者颈动脉注射，总量6 mL。

选用7L线阵式探头，探头频率设置为5~10 MHz。患者取左、右侧卧位，将探头置于颞窗即耳前至眼眶颧弓、外侧缘的区域探测。在彩色血流影响模式下观察大脑中主动脉弓、双侧椎动脉、双侧颈总动脉、双侧颈内动脉等血管的血流方向、走行和色彩，记录彩色血流最明亮处。测量其狭窄处收缩期峰值流速(PSV)、舒张末期流速(EDV)、彩色血流内径以及包络频谱形态，并通过系统软件自动计算搏动指数(PI)、阻力指数(RI)、平均流速(MFV)。

将原始数据和图像采集后传输至飞利浦Viewforum后期处理工作站，由两位经验丰富的影像学诊断医师进行图像后处理和重建分析，并绘制受试者工作特征曲线(ROC)，计算曲线下面积(AUC)。以DSA检查结果为金标准，对诊断结果的判定均采用双盲法，当两位医师诊断意见产生分歧时通过讨论解决争议，若无法达成一致，可由第三位医师介入参与讨论，并最终得出诊断结果。

依据公式r=(1-N/D)×100%(式中，r代表狭窄率，D代表远端正常血管直径，N代表横断面最狭窄部位直径), 对颈动脉狭窄程度进行诊断分级，具体分级标准^[5]见表 1。

表1

表 1 颈动脉动脉狭窄分级标准 狭窄分级 DSA 正常血管 r=0 轻度狭窄 r < 50% 中度狭窄 50%≤r < 70% 重度狭窄 r≥70%

表 1 颈动脉动脉狭窄分级标准

采用SPSS 21.0软件进行数据分析，计量资料以(x±s)表示，计数资料以百分率(%)表示，分别行t检验和χ²检验，一致性采用Kappa检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

研究组颈动脉狭窄阳性侧PSV、EDV、MFV、PI、RI均高于阴性侧和对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)；研究组颈动脉狭窄阴性侧PSV、EDV、MFV、PI、RI与对照组相似，差异无统计学意义(P>0.05)。见表 2。

表2

表 2 两组TCCS血流参数比较(x±s) 组别 PSV(cm/s) EDV(cm/s) MFV(cm/s) PI RI 研究组(n=60) 阳性侧(85支) 119.09±9.56 48.85±4.68 75.43±6.70 0.96±0.70 0.63±0.10 阴性侧(35支) 82.71±10.48 42.23±2.58 56.80±8.36 0.69±0.66 0.48±0.06 对照组(n=60) 双侧(120支) 82.26±9.58 41.71±3.50 56.47±7.29 0.62±0.49 0.45±0.19 t(与研究组阳性侧相比) 1.36 0.16 0.79 0.54 0.54 P(与研究组阳性侧相比) 0.19 0.85 0.21 0.64 0.64

表 2 两组TCCS血流参数比较(x±s)

ROC曲线分析结果显示，TCCS血流参数诊断颈动脉轻度狭窄、中度狭窄、重度狭窄的最佳截断点分别为PSV≥110 cm/s或MFV≥65 cm/s、PSV≥145 cm/s或MFV≥85 cm/s、PSV≥190 cm/s或MFV≥115 cm/s。见表 3、图 1~图 3。

表3

表 3 TCCS血流参数对颈动脉狭窄的诊断效能 血流参数 轻度狭窄(42支) 中度狭窄(26支) 重度狭窄(17支) AUC 95%CI AUC 95%CI AUC 95%CI PSV 0.968 0.941~0.988 0.973 0.963~0.992 0.981 0.974~0.995 EDV 0.955 0.937~0.973 0.957 0.940~0.986 0.968 0.951~0.987 MFV 0.962 0.942~0.978 0.964 0.955~0.978 0.973 0.962~0.989

表 3 TCCS血流参数对颈动脉狭窄的诊断效能

图 1

图 1 TCCS诊断颈动脉轻度狭窄血流参数ROC曲线

图 2

图 2 TCCS诊断颈动脉中度狭窄血流参数ROC曲线

图 3

图 3 TCCS诊断颈动脉重度狭窄血流参数ROC曲线

以DSA检查结果为金标准，最佳截断点TCCS血流参数对颈动脉正常、轻度狭窄、中度狭窄、重度狭窄进行诊断，其符合率依次为94.29%、97.62%、100%、94.12%，与DSA检查结果一致性良好(Kappa=0.875，P=0.000)。见表 4。

表4

表 4 TCCS血流参数对颈动脉狭窄程度的诊断(支) 项目 DSA分级 正常(35支) 轻度狭窄(42支) 中度狭窄(26支) 重度狭窄(17支) TCCS分级 正常 33 2 0 0 轻度狭窄 1 41 0 0 中度狭窄 0 0 26 0 重度狭窄 0 0 1 16

表 4 TCCS血流参数对颈动脉狭窄程度的诊断(支)

TIA为慢性反复发作性临床综合征，发作时间通常持续几分钟，以共济失调、短暂性失语、一过性眩晕、单眼视力障碍、偏身感觉障碍等为主要临床表现^[6]。TIA常预示着进一步的血管事件和死亡，相关荟萃分析指出^[7-9]，TIA与缺血性脑卒中有着密不可分的联系，约有15%~30%缺血性脑卒中患者在发病前出现过TIA症状，且发病风险随着时间的推移而不断升高，具有极高的致残率和致死率。有文献报道^[10]，脑血管狭窄是引起脑部供血不足的重要原因，其中颈动脉是分布于颈部的动脉血管，主要供应头部的血液，是头部供应血量最大的血供系统。大部分患者存在颈动脉狭窄时可导致TIA的发生。因此，早期诊断和及时干预颈动脉狭窄对预防TIA的发生具有正面意义。

随着医学技术的发展，影像学检查方法已被广泛应用于各种疾病的筛查诊断。DSA是临床诊断颈动脉狭窄的金标准^[11]，可明确颈动脉病变，显示管腔结构，并判断侧支循环情况，但由于该项检查技术创伤大、价格昂贵、治疗风险高，临床应用有一定局限性。因此，寻求新的安全有效的检查手段至关重要。TCCS是临床常用的一项影像学检查技术，该检查将频普多普勒、二维灰阶图像和彩色多普勒结合在一起^[12]，具有无创、价格低廉、便捷等优势，可清晰显示彩色血管结构、形态、走向和血流方向，在众多疾病的检测和诊断中均有重要的临床意义。在多普勒超声诊断技术中，血流速度是一个基本的测量参数^[13]。

本研究结果显示，研究组颈动脉狭窄阳性侧PSV、EDV、MFV、PI、RI等血流参数均明显高于阴性侧和对照组(P < 0.05)，而阴性侧和对照组间结果相似(P>0.05)，究其原因可能与管腔狭窄后阻碍了血液正常流动，而机体为保证脑部供血会加快血液流速，从而导致血液循环的血流动力学改变有关^{[14, 15]}。既往研究结果显示，当颅内段椎动脉狭窄率≥50%，选取TCCS血流参数PSA≥120 cm/s为诊断标准，特异度和灵敏度均可达到100%；当颅内段椎动脉狭窄率低于50%时，选取TCCS血流参数PSA≥90 cm/s为诊断标准，特异度和灵敏度均可达到100%，但该结论的特异度和灵敏度过于理想化，并存在样本量较少，指标单一等不足，难以进行全面的血管狭窄评价^[16-18]。接收者操作特征曲线又被称为ROC曲线，是以伪阳性率为X轴，真阳性率为Y轴的一种坐标图式分析工具，该曲线的曲线下面积即AUC是评价诊断系统优劣最常用、客观的参数^[19]。ROC曲线左上角的(0，1)坐标点代表理想下的完美预测点，因此，曲线越靠近左上角，AUC值就越大，诊断效能就越高^[20]。本研究ROC曲线分析结果显示，TCCS血流参数诊断颈动脉轻度狭窄、中度狭窄、重度狭窄的最佳截断点分别为PSV≥110 cm/s或MFV≥65 cm/s、PSV≥145 cm/s或MFV≥85 cm/s、PSV≥190 cm/s或MFV≥115 cm/s。以DSA检查结果为金标准，最佳截断点TCCS血流参数对不同程度颈动脉狭窄进行诊断，TCCS诊断符合率均高于94%，提示TCCS血流参数诊断颈动脉狭窄具有较高的临床价值，且TCCS检查具有无创性，弥补了DSA有创的不足。

综上所述，TCCS血流参数可有效监测TIA患者血流动力学变化，对颈动脉狭窄具有较高的诊断价值，可为临床诊疗提供可靠的影像学依据。