根分叉病变是牙周炎累及多根牙的常见病变,主要特点为牙周袋形成、附着丧失及牙槽骨吸收,进一步发展可出现牙齿松动甚至脱落。常规治疗包括龈上洁治、龈下刮治以及根面平整术等,但由于根分叉区解剖结构复杂多变,菌斑控制和结石清除困难,一般的基础治疗很难达到满意的治疗效果[1]。Er:YAG激光高效、可控,具有良好的牙石清除能力,且穿透力较弱,不会损伤牙根面结构[2, 3]。引导组织再生术(guided tissue regeneration, GTR)能够诱导牙周组织再生, 但其疗效受根分叉区菌斑控制的影响。有研究[4]表明,利用锥形束CT对根分叉病变进行测量,有助于准确了解磨牙骨缺损情况和客观判断预后。本研究拟采用锥形束CT对Er:YAG激光联合引导组织再生术治疗根分叉病变的疗效进行评估, 为临床应用提供参考。
1 资料与方法 1.1 临床资料选取口腔门诊下颌磨牙根分叉患者30例,其中男19例、女11例,年龄17~53岁。纳入标准:①符合慢性牙周炎诊断标准[5];②参照Hamp’s分度法[6],锥形束CT诊断为Ⅱ度根分叉;③基础治疗后的根分叉区仍有≥5 mm深度的牙周袋,水平探诊深度≥3 mm;④口腔卫生状况良好;⑤无全身系统性疾病。排除标准: ①妊娠和哺乳期妇女、吸烟及夜磨牙者;②根分叉区牙体组织破损、牙髓坏死;③锥形束CT投照区有金属冠或银汞充填体者;④手术治疗的其他非适应证。
1.2 随机分组共纳入30例慢性牙周炎患者,包括40个下颌磨牙和62个根分叉病变。其中10例各有2个下颌磨牙,采取随机分口方法分入两组(C组和L组)进行研究;其余20例各有1个下颌磨牙,直接随机分入两组进行研究。C组包括20个下颌磨牙,有30个根分叉(颊侧16个、舌侧14个);L组包括20个下颌磨牙,有根分叉32个(颊侧18个、舌侧14个)。C组采用单纯GTR治疗;L组采用Er:YAG激光联合GTR治疗。
1.3 治疗方法① 牙周炎基础治疗后复查,使用锥形束CT对下颌磨牙实施CT扫描测量,获得根分叉病损范围及病损程度数据。扫描层厚0.5 mm、时间17.2 s。所有读片均由同一名影像学医师在同一显示器上完成。②C组根面平整术后,填塞瑞士盖氏Bio-Oss骨粉覆盖骨膜,龈瓣手术复位后行悬吊缝合。L组根面平整术后,采用Er:YAG激光(KEY Laser 3口腔水激光治疗仪,德国Kavo公司)清除根分叉病变组织及龈下结石,脉冲能量为60 mJ,频率为20 Hz, 然后填塞瑞士盖氏Bio-Oss骨粉覆盖骨膜,龈瓣手术复位后行悬吊缝合。两组术后均服用抗生素及用洗必泰溶液漱口1周,术后1个月复诊。
1.4 评价指标临床观察指标:手术前和手术后1年时对根分叉病变临床指标进行测定,包括龈沟出血指数(SBI)、牙龈退缩(GR,龈缘至釉牙骨质界的距离)、角化龈宽度(KG,龈缘至膜龈联合的距离)、牙周探诊深度(PPD,龈缘至牙周袋底的距离)、水平附着丧失(CAL-H,根分叉平面最深处至开口的距离)、垂直附着丧失(CAL-V,牙周袋底至釉牙骨质界的距离),检查工具为Florida牙周探针和Naber探针。龈沟出血指数记分标准:0=轻探龈沟后不出血;1=探诊后点状出血;2=探诊后线状出血;3=探诊后出血严重或自发性出血。
锥形束CT测量指标:参照根分叉处釉牙骨质界、根分叉开口、根分叉区骨袋底、根分叉区骨嵴顶、根分叉水平骨缺损最深处等锥形束CT标志点,测定垂直骨丧失(BL-V,根分叉骨吸收最低处至根分叉口垂直距离)和水平骨丧失(BL-H,根分叉开口平面骨缺损最深处至根分叉口距离)。
1.3 统计学方法采用SPSS 21.0统计学软件进行数据处理。计量资料用以(x±s)表示,组间比较用t检验,计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 两组患者手术前后临床观察指标比较两组手术前SBI、GR、KG、PPD、CAL-H、CAL-V比较,差异无统计学意义(P>0.05)。两组手术后1年复诊,SBI均减小(P<0.05),GR均增大(P<0.05),但组间比较无统计学差异(P>0.05)。两组手术后1年的PPD、CAL-H、CAL-V较术前均有下降(P<0.05),但L组变化程度大于C组(P<0.05)。两组手术后1年的KG与手术前相比无明显变化(P>0.05)。详见表 1。
两组手术前的BL-V、BL-H比较,差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后1年的BL-V、BL-H均明显改善(P<0.05),且两组改善幅度差异有统计学意义(P<0.05)。见表 2。
根分叉病变常用评估指标包括水平骨丧失、垂直骨丧失、牙槽骨剩余量、根柱长度、根分叉角度等。临床工作中, 根分叉病变的评估主要依靠临床探诊及根尖片, 但临床探诊易受根分叉角度、位置及软组织炎症水平的影响;而由于牙根形态变化、牙槽骨等因素的制约,根尖片诊断也有一定的局限性, 因此二者无法准确反映病损的三维破坏情况[7, 8]。锥形束CT与传统CT相比,具有转速快、体积小、照射剂量低、耗费低等优点,可为根分叉病变的诊断提供较为准确的三维信息。有研究[9]证实,锥形束CT诊断根分叉病损程度的敏感度显著高于临床探诊辅以根尖片,将有可能成为分析诊断根分叉病损的有效测量工具。
GTR能够引导具有附着功能的牙周膜细胞占领牙根面,促进根分叉病变周围组织的再生,但再生效果受骨缺损程度、填充材料、术区清创等诸多因素的影响。对于Ⅱ度根分叉病变且有足够牙龈高度的患者,GTR有一定疗效[10]。近年来,激光越来越广泛地应用于口腔领域,并已成为牙周疾病治疗的新手段。Er:YAG激光是一种波长2940 nm的固体脉冲激光,与水和羟基磷灰石的吸收峰值接近,含水环境中较其他类型激光的能量更易吸收,短时间内汽化产生的体积突变可生成高压能量,促使照射区域坚硬组织发生微爆炸,从而起到龈下牙石清除和牙周病原菌死亡的治疗效果[11],同时水冷却可以吸收激光照射产生的过多能量,防止对邻近组织造成热损伤[12]。有研究[13]表明Er:YAG激光应用于慢性牙周炎保守治疗, 能够显著减小PPD、减轻临床附着水平及探诊出血, 明显改善临床指数, 且优于传统器械治疗;此外Er:YAG激光照射还可以去除80%以上的脂多糖从而产生杀菌作用[14]。
本研究中采用的Er:YAG激光的工作头不像传统牙钻或器械直接触碰病损部位,为非接触式的加工模式,不会产生裂隙和热效应改变,更有利于牙周组织再附着。L组GR及KG与C组相比无明显变化,提示Er:YAG激光对牙龈状况不会产生明显影响。两组术后SBI减轻,可能与袋内壁上皮和炎症组织去除有关。术后1年GR明显加大有利于术后效果维持,而KG略有下降也与GR有关。L组锥形束CT测量指标BL-V、BL-H及临床指数PPD、CAL-H、CAL-V等改善情况优于C组,说明激光与GTR联合应用于根分叉的治疗可以取得更满意的临床疗效。
综上所述,锥形束CT作为根分叉的有效诊断工具,可以在无创条件下客观准确地评估术前病变真实情况和疗效,避免临床测量误差及二次手术可能带来的创伤。但锥形束CT扫描范围有限,无法完全反映整个颌骨的情况,而且当扫描区有金属冠存在时会引起伪影,这是其临床应用的局限之处。
[1] |
孟焕新. 临床牙周病学[M]. 第2版. 北京: 北京大学医学出版社, 2017: 206-208.
|
[2] |
王冬青, 杨雷. 激光在牙周非手术治疗中的应用[J]. 中华老年口腔医学杂志, 2014, 12(6): 361-364. DOI:10.3969/j.issn.1672-2973.2014.06.018 |
[3] |
苏树霞, 张韶君, 李娜, 等. Er:YAG激光用于慢性牙周炎基础治疗的短期临床效果观察[J]. 山东医药, 2017, 10: 98-99. |
[4] |
沈建伟, 何福明, 江巧红, 等. 上颌前牙与前磨牙唇侧骨壁厚度的CBCT的测量分析[J]. 浙江大学学报(医学版), 2012, 41(3): 234-238. DOI:10.3785/j.issn.1008-9292.2012.03.002 |
[5] |
边专. 口腔生物学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2012: 134-135.
|
[6] |
Hamp S E, Nyman S, Lindhe J. Periodontal treatment of multirooted teeth.Results after 5 years[J]. Journal of Clinical Periodontology, 1975, 2(3): 126-135. DOI:10.1111/j.1600-051X.1975.tb01734.x |
[7] |
Jeffcoat M K, Wang I C, Reddy M S.Radiographic diagnosis inperiodontics[J]. Periodontol, 2000, 1995, 7(1): 54-68.
|
[8] |
Mol A. Image methods in periodontology[J]. Periodontol, 2004, 34(1): 34-48. DOI:10.1046/j.0906-6713.2003.003423.x |
[9] |
Walter C, Weiger R, Zitzmann NU. Accuracy of three-dimensional imaging in assessing maxillary molar furcation involvement[J]. Journal of Clinical Periodontology, 2010, 37(5): 436-441. DOI:10.1111/j.1600-051X.2010.01556.x |
[10] |
谢红帼, 严加林, 吕敏, 等. 胶原膜引导组织再生与植骨术在牙周病治疗中的联合应用[J]. 临床口腔医学杂志, 2013, 31(9): 571-573. DOI:10.3969/j.issn.1003-1634.2013.09.024 |
[11] |
Milne T, Coates D, Leichter J, et al. Periodontopathogen levels following the use of an Er:YAG laser in the treatment of chronic periodontitis[J]. Australian Dental Journal, 2015, 61(1): 35-44. |
[12] |
李风舟, 薛凡. Er:YAG激光辅助治疗慢性牙周炎的短期临床效果观察[J]. 广东牙病防治, 2016(3): 170-173. |
[13] |
Badran Z, Boutigny H, Struillou X, et al. Clinical outcomes after nonsurgical periodontal therapy with an Er:YAG laser device:a randomized controlled pilot study[J]. Photomedicine and Laser Surgery, 2012, 30(7): 347-353. DOI:10.1089/pho.2011.3215 |
[14] |
Yaneva B, Firkova E, Karaslavova E, et al. Bactericidal effects of using a fiber-less Er:YAG laser system for treatment of moderate chronic periodontitis:preliminary results[J]. Quintessence International, 2014, 45(6): 489-497. |