脓毒症休克(SS)是脓毒症更严重的表现,也称感染性休克,主要是因患者机体组织灌溉不足,容量试验指标显示患者处于持续低容量状态[1]。临床治疗过程中,即使给予充分的液体复苏,患者仍处于低血压状态,需使用血管活性药物以维持患者的平均动脉压高于65 mmHg,血清乳酸含量在2 mmol/L以下[2]。据调查,全球范围内每年新增脓毒症患者高达数百万,其中25%~30%的患者死于SS[3]。容量复苏对于SS患者的预后至关重要,不恰当的容量复苏可能导致患者机械通气时间延长、发生多器官功能障碍综合征、低氧血症等,增加死亡风险[4]。因此,评估SS患者容量反应性(VR)十分重要。传统静态指标中,中心静脉压(CVP)预测SS患者VR的效果较差[5]。动态指标中,每搏量变异度等可有效预测SS患者VR,但属于有创操作,且费时[6]。床旁超声(POCUS)具有无创、简单快捷、可重复性高、费用低等优势,可代替有创漂浮导管评估SS患者VR[7]。本研究通过分析POCUS测量下腔静脉呼吸变异指数(RVI)与心脏指数(CI)的相关性,旨在探讨RVI对SS机械通气患者VR的预测价值。
1 资料与方法 1.1 一般资料选取2018年10月~2019年10月我院行机械通气的SS患者70例为研究对象。纳入标准:(1)患者临床体征、生化检验指标等明确感染灶,行机械通气;(2)收缩压(SBP)低于90 mmHg,或SBP降低大于40 mmHg,或平均动脉压(MAP)低于60 mmHg,或需持续泵入血管活性药物;皮肤花斑;尿量减少持续2 h以上;(3)NT-proBNP升高, 同时满足以上一项或多项。排除标准:(1)合并肺部其他感染或基础性疾病患者;(2)腹腔高压患者;(3)股动脉或锁骨下静脉存在置管禁忌。本研究经院医学伦理委员会审批通过,患者及家属均知情同意。
70例患者均在30 min内快速输入500 mL 6%羟乙基淀粉进行容量负荷试验[8],以补液试验后的心脏指数(CI)增加≥15%为容量有反应(研究组),CI增加<15%为容量无反应(对照组)。研究组39例:男20例、女19例; 年龄45~75岁,平均(65.7±6.3)岁;体质量13~27 kg/m2,平均(20.9±3.1) kg/m2;APACHEⅡ评分15~30分,平均(25.7±2.1)分。对照组31例:男21例、女10例; 年龄46~74岁,平均(65.2±6.6)岁;体质量14~28 kg/m2,平均(21.1±2.8) kg/m2;APACHEⅡ评分15~29分,平均(25.1±2.3)分。
1.2 方法机械通气:所有患者均行机械通气干预,给予患者充分镇静,无自主呼吸,呼吸机设定为辅助/控制通气模式,潮气量设定为10 mL/kg,呼吸比设定为1:2,吸入氧浓度控制在50%,检测过程中保持以上参数不变。
PICCO监测:所有患者均行右侧锁骨下静脉穿刺操作,置入双腔静脉导管,连接测压设备,监测患者CVP。经股动脉置入PICCO导管,连接到监测仪,监测心输出量(CO)、CI等指标[9]。
POCUS检查:采用美国Sonosite Edge便携式彩色超声诊断仪。患者取仰卧位,常规心脏超声监测选择1~5 MHz心脏探头。先取得剑突下四腔心,3.5 MHz微凸阵探头置于剑突下,方向指向患者胸前2点钟方向,向上倾斜,可见左心室、左心房、右心室、右心房四腔图像,之后,将探头逆时针旋转平行患者躯干,获得下腔静脉声像图(图 1),下腔静脉内膜清晰后,M型模式下,在距离右房开口2 cm处测量吸气末下腔静脉最大直径(Dmax)、呼气末下腔静脉最小直径(Dmin)[10],计算RVI,RIV=(Dmax-Dmin)/Dmax×100%。每个指标测量3次,取平均值。
(1) 比较两组补液试验前后CVP、CI、Dmax、Dmin、RVI;(2)分析Dmax、Dmin、RVI与CI的相关性;(3)分析RVI对SS机械通气患者VR的预测价值。
1.4 统计学分析采用SPSS 19.0软件进行数据分析,计量资料以(x±s)表示,采用t检验,计数资料以(%)表示,采用χ2检验。采用Pearson相关性分析Dmax、Dmin、RVI与CI的相关性;ROC曲线分析RVI对患者VR的预测价值。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 两组补液试验前后CVP、CI、Dmax、Dmin、RVI比较补液前,两组CVP、CI比较,差异均无统计学意义(P>005);研究组Dmax、Dmin均小于对照组,RVI高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。补液后,研究组RVI明显降低,差异有统计学意义(P<0.05)。见表 1。
Pearson相关性分析结果显示,研究组Dmax、Dmin与CI显著相关(r=-0.794,-0.875,P<0.05),RVI与CI显著相关(r=0.828,P<0.05)。
2.3 RVI对SS机械通气患者VR的预测价值ROC曲线分析结果显示,RVI预测SS机械通气患者VR的AUC、敏感度、特异性均高于Dmax、Dmin,差异有统计学意义(P<0.05)。见表 2、图 2。
SS是一种因感染引起的机体功能性失调,是危及各器官、组织引发功能性障碍的疾病,也是感染性疾病死亡的主要因素,受到临床医师的重视[11]。近几年,国内脓毒症发病率呈现逐年上升趋势,SS作为脓毒症的亚型症状,患者死亡率较脓毒症升高40%[12]。SS患者血管床在感染等因素影响下,处于应激扩张状态,导致患者体内有效循环血容量不足[13]。因此,采取有效措施确保SS患者早期容量复苏至关重要。相关研究表明,容量复苏的目标是确保SS患者保持有效的组织灌注,以避免出现严重并发症,如肺水肿、组织间质水肿等[14]。VR是指SS患者快速扩容时的反应性,主要反映SS患者前负荷的储备状态,本研究容量有反应定义为扩容后SS患者CI或每搏输出量指数较前增加≥15%[15]。
POCUS因其快速、简单、无创及可重复操作等优势,被广泛应用于SS机械通气患者VR的评估中[16]。下腔静脉为容量血管,无静脉瓣,管壁较薄,顺应性较好[17]。但RVI会随着血容量水平变化而发生变化,患者呼气过程中胸腔内压力会降低,下腔静脉回流到右心房的血液随之增加,此时下腔静脉的管径会缩小;患者吸气过程中胸腔内压力会升高,下腔静脉回流到右心房的血液会随之减少,此时下腔静脉的管径会扩张[18]。由于SS患者体内有效循环血容量水平降低,下腔静脉的管径会随之塌陷,随着呼吸运动的变化管径运动幅度增加[19]。李尧炜等[20]研究表明,超声测量RVI可以作为SS患者容量反应性的预测指标。本研究ROC曲线分析结果显示,RVI预测SS机械通气患者VR的AUC、敏感度、特异性均高于Dmax、Dmin(P<0.05),提示RVI对SS机械通气患者VR的预测价值高于Dmax、Dmin。补液前,容量有反应的研究组患者Dmax、Dmin均小于容量无反应的对照组(P<0.05),RVI高于对照组(P<0.05),补液后,研究组RVI明显降低(P<0.05),且研究组RVI与CI显著相关(P<0.05),表明RVI能够较好预测SS机械通气患者的容量反应性。
综上,RVI与容量反应性显著相关,POCUS测量RVI可作为预测SS机械通气患者VR的无创检测手段。
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