原发性甲状腺淋巴瘤(primary thyroid lymphoma，PTL)是一种原发于甲状腺的罕见恶性肿瘤，约占所有甲状腺恶性肿瘤的2.0%~5.0%^[1], 约占所有结外淋巴瘤的2.5%~7.0%^[2]，甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)是起源于甲状腺滤泡上皮细胞的分化型恶性肿瘤，是甲状腺癌中最常见的组织学亚型，但PTL合并PTC非常罕见，其中甲状腺DLBCL(弥漫性大B细胞淋巴瘤)合并PTC仅有几例报道^[3-6]。本文报道1例同时性甲状腺右侧叶PTL合并微小PTC患者，并结合文献进行回顾性分析，总结PTL合并PTC的临床病理及影像学表现，评价影像学诊断该病的价值，以降低误诊率、提高诊断水平，协助临床医生更好地进行早期诊断和治疗。

患者，女，50岁，因发现右侧颈前肿块6月余而入院。自诉6月余前无意中发现右侧颈前部包块，未感特殊颈部不适，无声嘶及呼吸、吞咽困难，无寒战、高热等。曾行中药治疗，未见包块明显缩小。遂来院门诊行颈部彩超提示甲状腺右侧叶实质性低回声结节，以“甲状腺右侧叶占位性病变”收入院。既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等，无放射性职业照射史等。体格检查：甲状腺右侧叶可触及一约3.0 cm×4.0 cm包块，表面光滑，活动度尚可，质地中等，无明显压痛，随吞咽上下移动，甲状腺峡部及左侧叶未触及明显肿块。双侧颈部未触及明显肿块及结节。实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质凝血功能、血脂、大小便常规检查等正常；肿瘤标志物未见异常。甲状腺功能全套：游离三碘甲腺原氨酸(FT3)2.63 pg/mL，游离甲状腺素(FT4)1.10 ng/dL，促甲状腺素(TSH)0.45 uIU/mL，甲状腺球蛋白(Tg)449.21 ng/mL，甲状腺球蛋白抗体(TG-Ab)136.57 IU/mL，抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)97.80 IU/mL。

甲状腺右侧叶下极见不规则低回声结节，大小约3.0 cm×1.6 cm(图 1)，回声不均匀，CDFI示低回声结节内少许血流信号。

图 1

图 1 甲状腺右侧叶低回声结节

颈部CT平扫+增强：双侧甲状腺密度减低，甲状腺右侧叶增大，右侧叶及峡部见结节稍低密度影，CT值约32 HU，边界欠清楚，大小约1.7 cm×2.7 cm(图 2)，增强后动脉期中度强化，CT值约68.5 HU(图 3)，静脉期亦呈中度强化，CT值约68.8 HU(图 4)，边界较清楚，边缘不规则，周围甲状腺实质明显强化，甲状腺包膜较完整。颈部未见明显肿大淋巴结及异常强化；增强扫描薄层重建图像可见甲状腺右侧叶微小结节，强化较周围甲状腺实质稍低(图 3)。

图 2

图 2 甲状腺右侧叶稍低密度结节，边界欠清楚

图 3

图 3 低回声结节动脉期中度强化，其右后方亦见中度强化微结节

图 4

图 4 低回声结节静脉期中度强化

经过充分术前准备，全麻，患者取仰卧位，颈部垫高，头后仰，术前导尿，术区常规消毒、铺巾；取颈前区领形切口，距胸骨上窝以上2横指，切口长约7.0 cm，切开皮肤、皮下组织，游离颈前皮瓣，上至甲状软骨上方，下至胸骨上窝，两侧至胸锁乳突肌内侧。沿颈白线纵行切开，显露左侧甲状腺及峡部组织，术中见：甲状腺右侧叶中、下极表面可触及一肿块，约4.5 cm×4.0 cm，质硬，边界不清楚，呈实性，与周围组织粘连，周围可触及淋巴结。首先将甲状腺肿块周围组织用超声刀完整游离，并将肿块及周围肿大淋巴结切除，快速冰冻切片，结果提示，右甲状腺及淋巴结：高度怀疑淋巴瘤，印片：查见异型淋巴细胞。根据术中病检，决定行甲状腺右侧叶全部切除+峡部切除+中央淋巴结清扫+右喉返神经探查术。再沿残余甲状腺表面游离，并逐步结扎离断右侧甲状腺上、中、下动静脉，于上极离断甲状腺悬韧带，沿气管表面将甲状腺右侧叶及峡部靠左侧甲状腺组织完整切除，并清扫中央组淋巴结留送病检。术中注意保护右侧喉返神经，最后探查喉返神经无损伤，将峡部断端创面间断缝合止血；探查残余左侧甲状腺组织无明显肿块，正常。检查创面无活动性出血，于颈前置橡胶引流管并固定，逐层缝合颈阔肌，颈前白线处，皮肤，敷料包扎，术毕。

甲状腺右侧叶结节：灰红结节状肿物一个，4 cm×3.5 cm×2.8 cm，切开见一直径3 cm的灰白结节，实性，边界较清，质嫩。甲状腺右侧叶旁淋巴结：4枚，直径0.3~0.5 cm；右甲状腺+峡部：甲状腺组织一叶，5 cm×3 cm×1.5 cm，切开似见灰白结节1枚:直径0.6 cm，中央区淋巴结8枚：直径0.3~0.5 cm。淋巴结：右甲状腺旁(0/4)、中央区(0/8)均未见瘤组织转移。

甲状腺右侧叶结节：非霍奇金淋巴瘤(弥漫大B细胞性淋巴瘤，生发中心来源)；免疫组化：CK(上皮+)，CD20(+)，CD79a(+)，CD3(-)，CD5(-)，CD43(部分+)，CyclinD1(-)，IgM(+)，Ki-67阳性细胞数80%，CD21(+)，Bcl-2(-)，Bcl-6(+)，CD23(-)(图 5、图 6)。甲状腺右侧叶+峡部：微小乳头状癌(直径约0.6 cm)；免疫组化：CK19(强+)，Galectin-3(+)，HMBE-1(+)，TPO(-)(图 7、图 8)。

图 5

图 5 甲状腺右叶淋巴瘤(HE×40)

图 6

图 6 免疫组化：CD20(+)

图 7

图 7 甲状腺乳头状癌(HE×100)

图 8

图 8 免疫组化：CK19(+)

PTL最常见的类型是弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)，其次是黏膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤(MALT)，其他类型淋巴瘤少见，如滤泡型淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤、外周T细胞淋巴瘤等^[7]。PTC虽是甲状腺癌中最常见的组织学类型，但发生甲状腺DLBCL及PTC重复癌非常罕见。目前，重复癌的诊断标准多采用Warren的诊断标准，即每种肿瘤必须经过组织细胞学证实为恶性，每种肿瘤发生在不同部位或器官，且必须排除新出现肿瘤为非转移瘤。本例患者在甲状腺右侧叶不同位置同时发生淋巴瘤和乳头状癌，属于同一器官的同时性重复癌。

DLBCL常发生于中老年女性，与自身免疫性甲状腺炎明显相关，如患桥本甲状腺炎(Hashimoto’s thyroiditis，HT)患者发生PLT的危险性为正常人群的60~80倍^[8]。本例患者为50岁，实验室检查TG-Ab和TPOAb明显升高，CT平扫可见甲状腺密度明显减低，伴有HT，与文献报道相符。PTL的病因目前尚不清楚，可能与病毒感染和自身免疫缺陷有关，对于PTL的发病机制比较公认的主要有两种，一是慢性炎症刺激学说，一是异常的体细胞高度突变学说^{[9, 10]}。HT慢性抗原或炎症刺激激活B细胞自身抗体的分泌，导致淋巴组织反应性过度增生，继而发生恶变。本病例合并HT，发病机制更倾向于第一种学说。近30年来，甲状腺癌发病率不断飙升，但增长的主要是乳头状癌，尤其是微小乳头状癌(直径≤1.0 cm)^[7]。PTC的确切病因及发病机制目前也尚未明确，射线辐射被认为是发生乳突状癌的相关危险因素，此外，桥本甲状腺病变中淋巴组织可过度增生恶变为淋巴瘤，滤泡上皮也可过度增生恶变为癌，甲状腺癌可继发桥本甲状腺炎病变^[11]。

对于甲状腺结节性病变，术前主要是利用影像学诊断技术，包括超声、CT、MRI等辅助诊断，但因对其认识有限，误诊率较高，如果同时发生PTC和PTL则术前诊断更加困难。本例患者术前影像资料完整，包括超声、CT平扫+增强扫描，分析其影像学表现，均具有一定的特征。PTL超声表现具有多样性，Ota等^[12]提出PTL根据超声特征分为三型，弥漫型、结节型和混合型。弥漫型PTL，双叶甲状腺增大，病灶呈非均质极低回声，边界不清；结节型PTL，甲状腺内单发或多发结节，常为单发，边界清晰，形态不规则，呈菜花样或海岸线样生长，均质低回声、等回声或类似囊性改变；混合型PTL，既有结节型也有弥漫型的超声特点，这三种类型病灶后方均可出现回声增强^[13]。本病例符合上述结节型PTL基本特点，右叶低回声结节，明显不规则，边缘呈“海岸线”改变，PTL结节内回声不均匀可能与肿瘤细胞周边密集的胶状体、周围甲状腺组织萎缩，以及纤维化改变有关，病灶后方出现回声增强是因肿瘤内不成熟淋巴细胞聚集，声阻抗差较小，且含少量的反射和吸收超声波的纤维结构，超声波容易穿过病灶所致。

无论是PTL还是PTC，相对正常甲状腺密度，在CT上均呈低密度灶，平扫即容易识别，但对于合并HT的甲状腺淋巴瘤，其密度与周围HT组织密度差异小，因此单纯CT平扫难以显示清楚，对瘤体的定位存在困难，更无法对其性质进行判断，相比超声诊断存在很大不足。本例超声可见边界清楚的瘤体，CT平扫瘤体显示不清楚，其密度稍低于邻近肌肉组织密度，与周围甲状腺实质相比呈稍低密度，其内未见囊变、坏死及钙化，CT值约32.0 HU左右，与其它部位淋巴瘤有类似表现，且未能显示微小乳头状癌结节病灶。CT增强扫描对PTL病变定位和定性具有重要价值，瘤体呈轻-中度“不愠不火”的均匀强化，动脉期及静脉期CT值均在68.5 HU左右，周围甲状腺呈更高强化，周围血管呈显著强化，瘤体边界显示清楚，边缘可见受压变薄的残余甲状腺组织，呈“狭条”状，其影像表现与Li等^[14]的报道相仿。有研究认为，增强扫描肿瘤边缘或内部所见的明显强化的线状、条带状区域为残余甲状腺组织，与轻中度强化的肿瘤组织形成鲜明对比，为PTL的特征性表现，本病例在CT增强图像上可见与文献报道一致的征象^[15]。甲状腺乳头状癌的影像诊断超声和CT常常都有典型的征象，超声主要征象：形态不规则、低回声、瘤体前后径/横径≥1、微钙化；CT主要征象：形态不规则、咬饼征、增强后边界模糊或缩小、微钙化。通过对甲状腺结节的上述征象分析，诊断甲状腺乳头状癌的准确性很高，但在CT检查中，因桥本甲状腺炎等弥漫性病变等因素干扰，容易掩盖甲状腺结节性病变，特别是对微小结节的诊断较困难，本病例超声和CT均未发现甲状腺右侧叶合并的微小甲状腺乳头状癌结节，术后回顾性复习CT扫描图像发现，在增强扫描薄层重建图像中，可见右叶稍低强化微小结节，边缘不规则，边界稍模糊，与病理检查结果对照，符合甲状腺微小乳头状癌，直径约0.6 cm。因此，对甲状腺结节性病变的CT检查，必须强调增强扫描的重要性，关注对微小癌进行薄层重建观察，以提高诊断的准确性。本病例超声和CT检查均未见颈部肿大淋巴结，且术后病理也证实无颈部淋巴结转移。

术后病理检查包括免疫组化是诊断PTL和PTC的金标准，本例以免疫组化染色结果证实了甲状腺的DLBCL和微小PTC。甲状腺淋巴瘤中，DLBCL是非霍奇金B淋巴瘤中侵袭性高预后较差的一种亚型，易转移，且往往早期症状不典型，临床缺乏特异性，容易误诊，治疗方案以手术结合化疗和放疗是最好的选择。甲状腺微小乳头状癌由于结节体积小，发病隐匿，常与其他甲状腺疾病共存，临床也容易漏诊、误诊，但PTC常常预后良好。对于甲状腺原发性弥漫性大B细胞淋巴瘤及乳头状癌病例，由于临床后果主要由淋巴瘤引起，应以治疗淋巴瘤为主^[11]，首选手术治疗，术后辅以放化疗进行综合治疗。本例术后化疗2个疗程，恢复良好，未发现复发或转移。