经调查，2017年数据显示国内肾脏慢性病的成人发病率已达13.2%，其中有0.2%为终末期肾病[1]。目前，终末期肾病的治疗方式多样(包括血液透析、肾移植等)，其中血液透析治疗凭借其安全、可靠、有效率高等优势，成为肾脏替代治疗的主要方式[2]。而自体动静脉内瘘(autogenous arteriovenous fistula, AVF)是血液透析治疗患者长期血管通路的首选途径，所以AVF成熟时机及对成熟度的准确评价是临床医师重点关注的问题[3]。目前预测AVF成熟度有很多种方法，其中常规物理检查是最简单、便捷的操作方法[4]，但常用的CT血管造影有创伤性，费用也相对较高[5]。近年来，临床研究发现彩色多普勒超声检查(color Doppler ultrasound, CDUS)可观察血管通畅程度，获得肱动脉、桡动脉、瘘口、头静脉管腔内径及血流量等相关数据，兼具简单与无创、便捷与经济等诸多优势，已被作为内瘘术前评估、诊断相关并发症、判定内瘘成熟情况的重要检查手段[6, 7]。本研究采用CDUS监测AVF手术前后相关血管血流动力学参数变化，旨在探讨CDUS在AVF成熟度评估中的作用。
1 资料与方法 1.1 一般资料选取2018年1月~2019年10月我院收治的首次行AVF手术的患者94例，其中男53例、女41例，年龄38~72岁，平均(61.3±5.2)岁；包括慢性肾小球肾炎30例(31.91%)、多囊肾病6例(6.38%)、高血压肾病19例(20.21%)、IgA肾病6例(6.38%)、梗阻性肾病8例(8.51%)、狼疮性肾炎7例(7.45%)、糖尿病肾病18例(19.15%)。纳入标准：符合《慢性肾脏病及透析的临床实践指南》[8]中标准，有持续3个月及以上的肾损害，同时伴结构/功能方面异常，表现为①病理形态学显示肾脏异常，②存在肾损伤指标，③需肾脏替代治疗；年龄>18岁；符合慢性肾脏病4~5期；拟行AVF成形术；患者及家属均知情同意。排除标准：中转腹膜透析、肾移植；既往有同侧肢体动静脉内瘘手术史；心功能不全，左室射血分数小于30%者；导管相关感染者；术前超声提示术侧桡动脉闭塞或狭窄。
1.2 方法手术方法:依据文献[9]方法，局麻后在左前臂远端沿桡动脉走向行一5 cm左右切口，完成对皮肤、组织的切开，进一步探寻桡动脉、头静脉，以硅胶管悬吊；而后完成头静脉-桡动脉端侧吻合手术，7-0线缝合吻合口，待桡动脉、头静脉远端呈现良好的搏动后随即创面止血、缝合，术毕。
超声检查方法:术前及术后2周、4周、8周采用飞利浦Affiniti 70型彩色多普勒超声仪，高频探头L17-5(频率5~17 MHz)。受检者取平卧位，将术侧上肢无遮挡显露，二维超声扫描观察桡动脉及肱动脉、尺动脉，以明确有无管腔狭窄、闭塞；扫描探查管壁形态，测量距吻合口2 cm处桡动脉收缩期峰值流速(PSV)、舒张期峰值流速(EDV)及阻力指数(RI)值、桡动脉内径(RAD)。嘱受检者握拳、实现适当的头静脉扩张，观察距吻合口2 cm处头静脉流畅程度，测量头静脉内径(CVD)。然后采用CDUS扫描探查头静脉、桡动脉血流状况，测定头静脉血流量(CVF)、桡动脉血流量(RVF)。每个部位测量3次取平均值。
内瘘成熟标准:参考《中国血液透析用血管通路专家共识》[10]：透析过程容易穿刺(渗血风险小)，整个过程血供充足，满足>3次/周的治疗需求，则可判定为内瘘成熟。
1.3 观察指标(1) 比较手术前后桡动脉PSV、EDV、RI；(2)比较手术前后RAD、RVF、CVD、CVF；(3)比较成熟组与未成熟组桡动脉PSV、EDV、RAD、RVF和RI值。
1.4 统计学方法采用SPSS 22.0软件分析数据，计量资料采用(x±s)表示，计数资料采用n(%)表示，分别行t检验和χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 手术前后桡动脉PSV、EDV、RI值比较术后2周、4周、8周，患者桡动脉PSV、EDV均值较术前明显增加，差异有统计学意义(P＜0.05)；术后8周，患者RI均值较术前明显降低，差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表 1。
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表 1 手术前后桡动脉PSV、EDV、RI比较(x±s) |
术后2周、4周、8周，患者RAD、RVF、CVD、CVF均值较术前明显增加，差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表 2。
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表 2 手术前后RAD、RVF、CVD、CVF比较(x±s) |
术后8周，动静脉内瘘成熟81例，未成熟13例，成熟度86.17%。成熟组PSV、EDV、RAD、RVF较未成熟组均明显增加，RI值较未成熟组明显降低，差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表 3。
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表 3 术后8周成熟组与未成熟组桡动脉PSV、EDV、RI值、RAD、RVF比较(x±s) |
术后8周动静脉内瘘典型CDUS表现见图 1。
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图 1 术后8周动静脉内瘘CDUS频谱图 a.流入动脉频谱图，CDUS显示流入动脉流速增高、阻力减低；b.吻合口处动静脉瘘频谱图，CDUS显示五彩花色血流，流速较流入动脉高；c.流出静脉频谱图，CDUS显示由动静脉内瘘处向近心端方向血流速度逐渐减低 |
据近年来流行病学研究报道，临床常见的终末期肾病多发于50~60岁年龄群体，患病率大约568人/100万[11]。目前，血液透析作为主要替代治疗方式，普遍应用于国内终末期肾病的治疗，但要实现有效、可行的血液透析治疗则须具备一条持久可靠、维持性好的血管通路。目前的血管通路主要有AVF、移植物动静脉内瘘(AVG)、中心静脉导管(CVC)、带隧道和涤纶套的透析导管(TCC)等[12]。由于AVF具有长期通畅率高、感染率低、血流量充足、花费少等优点[13]，2019年我国血管通路专家组认为AVF可作为维持性血液透析患者主要血管通路类型，使用率应＞80%，当AVF无法建立时次选AVG，TCC为最后选择，使用率应＜10%[14]。AVF作为血液透析患者的首选通路，与临床导管的应用相比，不仅能延长血管通路的使用寿命，还可以减少使用导致的相关并发症(如血栓形成、感染等)，同时兼具维护费用较低、使用周期长等优势[15]。然而，AVF的成熟周期通常情况下需要4~12周时间，在AVF成熟过程中血液透析患者仍需面临导管植入带来的感染等并发症，增加了患者的医疗负担[16]。因此，尽早评估内瘘的成熟程度，使患者尽早使用内瘘，维持内瘘通畅，是临床关注及期盼的问题[17]。
近年来，CDUS凭借其便捷、无创、价低、重复性强等优势，在AVF评估中受到青睐，其主要应用在于：(1)帮助造瘘血管的术前评估及合理筛选，以及评估桡动脉内径和血流量、管壁有无钙化、头静脉内径和血流量等，对血管进行筛选标记，提高手术成功率；(2)内瘘建立后评估其成熟程度，减少过早使用不成熟内瘘引发的并发症，延长血管通路的使用周期；(3)对血液透析后患者的内瘘使用情况进行监测，以便及时发现血液透析导致的相关并发症，并尽早引导介入治疗，维持血液透析患者内瘘的通畅[18]。本研究结果显示，术后2周、4周、8周，患者PSV、EDV、RAD、RVF、CVD、CVF均值较术前明显增加，RI均值较术前明显降低，差异有统计学意义(P＜0.05)。提示AVF建立后，患者的内瘘局部呈现出非生理性的血流动力状态(表现为高顺应性、低阻力等特征)，进而促进患者前臂血管的重构[19]。
AVF术后准确评估其成熟情况，有利于终末期肾病患者适时开展血液透析以及维持透析治疗，对治疗有效性起到至关重要的作用。根据《中国血液透析用血管通路专家共识》中对AVF成熟标准的定义，头静脉与桡动脉吻合后的血流量、血供是否可以满足患者血液透析的治疗需求是判断AVF成熟的关键[20]。本研究结果显示，术后8周，动静脉内瘘成熟81例，成熟度86.17%。成熟组PSV、EDV、RAD、RVF较未成熟组均明显增加(P＜0.05)，RI值较未成熟组明显降低(P＜0.05)，这些数据变化提示AVF通路桡动脉内径增加，可维持增高的血流量。因此，AVF术后监测PSV、EDV、RI、RAD、RVF等血流动力学参数可有效评估动静脉内瘘成熟程度。另外，本研究有13例不符合内瘘成熟标准，与赵楠等[21]研究结果一致，其原因可能与AVF术后血流动力学改变及内皮细胞损伤等有关。
综上所述，CDUS可对AVF术后血流动力学的动态变化进行实时监测，有效评估AVF成熟程度，值得临床进一步推广应用。
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