压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)在女性产后比较常见，调查显示25%~55%产妇伴有尿失禁，产后3个月34.30%女性仍存在不同程度尿失禁，给患者日常生活及心理带来严重影响^{[1, 2]}。寻找一种早期预测方法对产后SUI(PSUI)防治具有积极意义。超声为妇科应用最广泛的影像学检查方法，具有无辐射、操作快捷、重复性好、价格适宜等特点，且显像良好，便于对盆底形态进行观察，在PSUI的预测方面发挥着重要作用^{[3, 4]}。此外，近年来研究证实，维生素D缺乏与包括骨质疏松、肌力下降在内的多种疾病密切相关^{[5, 6]}，且与产后盆底肌力下降存在一定相关性^[7]。25羟维生素D[25-hydroxy vitamin D，25(OH)D]为反映机体维生素D水平的常用指标^{[8, 9]}。本研究尝试综合分析盆底超声参数联合血清25(OH)D水平对PSUI的预测效果及与病情的关系，旨在为PSUI防治提供参考。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选取2019年3月~2020年3月乐山市人民医院收治的120例PSUI患者为研究组，均符合《女性压力性尿失禁诊断和治疗指南(2017)》^[10]中PSUI诊断标准；同期120例非PSUI产妇为对照组。对比两组产次、年龄、孕前体质量、分娩孕周、分娩情况、吸烟酗酒史，均无显著差异(P＞0.05)，详见表 1。

1.2 选例标准

纳入标准：(1)孕周≥37周；(2)年龄＜35岁；(3)自然受孕；(4)单胎妊娠；(5)认知功能良好，无沟通交流障碍；(6)产妇及家属均知晓本研究，已签署同意书。

排除标准：(1)合并乙肝、艾滋病等传染性疾病者；(2)恶性肿瘤患者；(3)血液系统疾病患者；(4)严重营养不良者；(5)心、脑、肝、肾等重要脏器严重病变者；(6)合并盆腔炎、宫颈炎等疾病者；(7)不能配合完成研究者。

1.3 方法

盆底超声检查方法：于产后1个月内进行检查，采用美国GE公司生产的Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，探头频率4~8 MHz。检查前嘱咐产妇排空膀胱，检查时取膀胱结石位，常规扫查子宫、附件及膀胱，排除相关盆腔疾病，随后于盆底正中矢状切面扫查，依次显示耻骨联合、尿道、膀胱、阴道及直肠，嘱咐产妇保持呼吸平稳，于静息状态及最大瓦氏动作下测量尿道旋转角度(urethral rotation angle，URA)、膀胱尿道后角(posterior urethrovesical angle，PUVA)、膀胱颈移动度(bladder neck descent，BND)，采用四维模式实时重建最大瓦氏动作下肛提肌裂孔图像，所得数据取符合标准的最大值。

血清25(OH)D检测方法：采集所有研究对象产后1个月内的静脉血3 mL，以10 cm离心半径、3500 r/min转速离心处理5 min，取血清置于-80 ℃冷藏室内待检。由专业检测师采用液相色谱-串联质谱法检测血清25(OH)D水平，所用仪器为日本岛津公司生产的岛津8050型三重四级杆串联质谱仪，试剂盒购自北京福瑞润泽生物技术有限公司。

病情程度评估方法^[11]：根据国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表(ICI-Q-SF)^[12]评分评估PSUI患者病情程度，ICI-Q-SF包括其他泌尿系症状、情绪方面、性生活问题、日常生活、尿失禁及其严重程度等方面，总分21分，分值越高表示症状越严重。4~15分为轻度，16~24分为中度，25~35分为重度。研究组轻度患者75例，中重度患者45例。

1.4 观察指标

(1) 两组患者、研究组不同病情程度(轻度、中重度)患者的盆底超声参数(URA、PUVA、BND)和血清25(OH)D水平；(2)探究盆底超声参数(URA、PUVA、BND)、血清25(OH)D单一、联合应用对PSUI的预测价值；(3)研究组不同病情程度(轻度、中重度)患者的ICI-Q-SF评分；(4)探究PSUI患者盆底超声参数(URA、PUVA、BND)和血清25(OH)D水平与ICI-Q-SF评分的关联性；(5)探讨PSUI发生的影响因素。

1.5 统计学方法

数据处理采用SPSS 22.0软件，计量资料以(x±s)表示，采用t检验进行比较；计数资料以n(%)表示，采用χ²检验进行比较；通过Logistic多因素回归法分析和Pearson相关性分析进行数据分析；采用受试者工作(receiver operating characteristic，ROC)曲线分析预测价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 两组患者的盆底超声参数和血清25(OH)D水平

研究组URA、PUVA、BND水平较对照组高，血清25(OH)D水平较对照组低(P＜0.05)。详见表 2。

2.2 盆底超声参数和血清25(OH)D单一、联合预测PSUI的ROC曲线

分别绘制URA、PUVA、BND和血清25(OH)D单一、联合预测PSUI的ROC曲线(见图 1和图 2)，结果显示联合预测的曲线下面积(area under the curve，AUC)高于单一指标预测，数据见表 3。

2.3 不同病情程度患者的盆底超声参数、血清25(OH)D水平与ICI-Q-SF评分

研究组病情程度为中重度的患者，其URA、PUVA、BND水平和ICI-Q-SF评分高于轻度患者，血清25(OH)D水平低于轻度患者(P＜0.05)，详见表 4。

2.4 PSUI患者的盆底超声参数、血清25(OH)D水平与ICI-Q-SF评分的关联性

Pearson相关分析显示，PSUI患者URA、PUVA、BND水平与ICI-Q-SF评分呈显著正相关，血清25(OH)D水平与ICI-Q-SF评分呈显著负相关(P＜0.05)。详见表 5和图 2。

2.5 PSUI发生的影响因素分析

ogistic回归分析显示，在控制了产妇年龄、孕次、产次、产妇类型等资料后，URA、PUVA、BND和血清25(OH)D仍为PSUI发生的重要影响因素(P＜0.05)。详见表 6。

3 讨论

盆底超声在SUI诊断中的应用十分广泛，本研究通过盆底超声对PSUI患者进行检查，发现患者URA、PUVA、BND水平明显高于产后未发生SUI的产妇，与袁文琳等^[13]研究结果一致。URA为静息状态下与最大瓦氏动作下尿道倾斜角度的差值，PSUI患者盆底肌肉松弛，导致尿道倾斜角度增加；PUVA为最大瓦氏动作下膀胱后壁与近端尿道的夹角，PSUI患者最大瓦氏动作时尿道随膀胱颈下降并逆时针旋转，PUVA开放呈钝角，甚至消失呈直线状，腹压增加时尿道未能有效关闭而出现溢尿；BND是静息状态和最大瓦氏动作下的膀胱颈至耻骨联合下缘距离的差值，其水平升高提示下膀胱颈至耻骨联合水平的距离增加^[14]。可见，通过盆底超声可明确PSUI患者盆腔结构变化情况，且本研究结果中，URA、PUVA、BND均为PSUI发生的重要影响因素，不同病情程度PSUI患者的URA、PUVA、BND水平也不同，提示盆底超声参数URA、PUVA、BND可作为PSUI诊断及病情评估的重要指标。通过ROC曲线分析发现，3个盆底超声参数在PSUI预测方面均有较高应用价值，尤其是PUVA的预测敏感度高达89.17%，提示通过盆底超声可预测PSUI发生风险，有助于指导临床开展预防措施，但单一应用盆底超声参数预测PSUI的整体效果仍不尽理想。

维生素D是一类脂溶性维生素，美国的一项大样本流行病学研究表明，约69%的妊娠期女性存在维生素D缺乏^[15]。维生素D对肌肉生理机能具有直接的调节作用^[16]。有研究证实，维生素D与肌肉强度、神经肌肉功能和姿态稳定性密切相关^[17]。维生素D在肝脏内转化为25(OH)D，25(OH)D半衰期长，在血液中浓度稳定、与疾病相关性好，且易于检测，被认为是反映人体内维生素D水平的最佳指标。本研究结果显示，PSUI患者血清25(OH)D水平明显降低，且为PSUI发生的重要影响因素，提示PSUI患者存在维生素D缺乏，可能增加PSUI发生风险。杨丹等^[18]通过对绝经后女性的一项研究发现，绝经后女性盆底功能障碍性疾病患者血清25(OH)D水平为(14.75±2.44) μg/L，明显低于健康绝经后女性，其水平变化与绝经后女性盆底功能障碍性疾病的发生密切相关。柯晓琼等^[19]研究也指出，血清25(OH)D不足与PSUI发生有关，明确产妇血清25(OH)D水平对预防和治疗PSUI具有重要意义。上述研究均支持本研究结果结论，且通过ROC曲线分析发现，血清25(OH)D在预测PSUI方面具有一定应用价值。基于此，本研究联合应用URA、PUVA、BND和血清25(OH)D对PSUI进行预测，发现联合预测的AUC高达0.859，大于各指标单一预测的AUC，可为临床评估产妇产后发生PSUI风险提供重要参考，协助针对性防治措施的制定。

ICI-Q-SF评分是评估SUI患者病情程度的国际通用指标，本研究发现PSUI患者ICI-Q-SF评分与URA、PUVA、BND水平呈正相关，与血清25(OH)D水平呈负相关，提示盆底超声参数、血清25(OH)D表达水平可在一定程度上反映患者病情程度，从而为PSUI的治疗提供参考依据。此次研究明确了血清25(OH)D与PSUI发生发展的相关性，提示25(OH)D可能作为PSUI预防和治疗的靶点，通过补充维生素D可能有助于PSUI的预防和治疗，未来工作中我们将进一步探讨。

综上可知，盆底超声参数联合血清25(OH)D表达水平在预测PSUI发生风险方面效果较好，且均为PSUI发生的重要影响因素，与患者病情程度密切相关，具有较高临床应用价值。