子宫内膜癌(endometrial carcinoma, EC)是常见的妇科恶性肿瘤, 每年全球发病例数约为290000例^[1]。EC的主要治疗方法是全子宫加双附件切除术, 对于合并高危因素的患者, 还需要行淋巴结清扫, 高危因素包括:(1)Ⅲ期及以上分期肿瘤; (2)肌层浸润超过50%;(3)有淋巴血管间隙浸润; (4)宫颈间质浸润; (5)非子宫内膜样组织学病变。因此术前对肿瘤进行准确评估, 对于手术方式的选择至关重要^{[2, 3]}。

子宫内膜癌术前只能依靠影像学来评估子宫肌层浸润、宫颈浸润和淋巴结侵犯情况, 目前主要的影像学检查方法有经阴道三维超声(three-dimensio-nal transvaginal ultrasound, 3D-TVS)和磁共振检查(magnetic resonance imaging, MRI), 这两种检查方式各有其优缺点。3D-TVS可近距离观察子宫肌层和宫颈浸润状况, 且检查费用低, MRI则是对软组织具有高分辨率, 被誉为对软组织最准确的成像技术, 但检查费用较高^{[4, 5]}。3D-TVS和MRI虽在子宫内膜癌术前评估中都得到广泛应用, 但关于两者检查结果一致性的研究较少, 本研究以我院收治的准备行手术治疗的EC患者为研究对象, 探讨了TVS和MRI对子宫内膜癌进行术前评估的结果一致性。

本研究连续纳入2017年1月~2019年12月本院收治的356例子宫内膜癌患者, 年龄32~78岁, 平均(54.16±6.78)岁。纳入标准:①年龄≥18岁; ②经病理、影像等检查确诊为子宫内膜癌; ③患者准备行手术治疗; ④患者及其家属知情同意。排除标准:①有MRI检查禁忌患者; ②合并其它妇科肿瘤患者; ③病历资料不全或失访的患者。本研究符合临床试验伦理准则, 并获得医院伦理委员会的许可。

MRI检查:采用盆腔MRI检查(Siemens MAGNETOM Avanto 1.5T, 德国)评价患者子宫肌层和宫颈间质的浸润深度。所有患者均接受骨盆MRI扫描, 病人取仰卧位, 膀胱部分充盈。MRI诊断子宫肌层侵犯的标准是子宫内膜和肌层交界区是否被破坏或中断。如果交界区可见, 且平滑连续, 确定肌层未浸润; 如果子宫内膜和肌层之间的低信号强度圆形交界区不规则或不完整, 则视为肌层浸润。如果T2W上肿瘤的信号强度>50%, 则视为深肌层浸润。子宫周围淋巴结直径>10 mm则认为有淋巴结转移。MRI读片诊断由3位资深影像医生独立作出, 诊断不一致时通过协商解决。

3D-TVS检查:应用三维超声仪(Mindray Resona 8)进行检查, 配备多频阴道探头(5~9 MHz)评估子宫肌层和子宫内膜的浸润情况。在矢状面和横断面进行超声扫查后, 评估并记录肿瘤的大小和宫颈及肌层的侵犯情况并仔细探查有无周边脏器受侵及淋巴结肿大。淋巴结的检查:主要对各引流区进行扫查, 扫查过程中发现异常淋巴结可以使用纵切、横切和斜切位, 多切面观察淋巴结形态及内部情况; 典型淋巴结转移形态包括形态趋圆、淋巴门结构消失、团状高回声区、钙化灶、囊性变, 血流分布为周围型或混合型血流信号。判断肌层浸润深度的标准是:(1)肿瘤局限于子宫内膜, 内膜与肌层的交界区清晰可见为未浸润; (2)正常肌层最薄处在矢状面、轴面和冠状面均大于肌层厚度50%, 诊断为肿瘤浅肌层浸润; (3)正常肌层最薄处在矢状面、轴面和冠状面均小于肌层厚度的50%为深肌层浸润。判断宫颈受累的标准是:(1)宫颈和宫颈外结构均清晰可见、不受肿瘤影响, 判断为宫颈未浸润; (2)宫颈被肿瘤破坏或肿瘤组织生长导致宫颈管扩大, 诊断为宫颈浸润。

参照2009 FIGO子宫内膜癌分期, Ⅰ期肿瘤局限于子宫体; Ⅱ期肿瘤侵犯宫颈间质但无宫体外侵犯; Ⅲ期肿瘤有局部和(或)区域的扩散; Ⅳ期肿瘤侵及膀胱和(或)直肠黏膜, 和(或)有远处转移^[6]。

所有数据应用SPSS 25.0软件进行统计分析, 计数资料以n(%)表示。一致性分析采用Kappa检验, Kappa系数大于0.8为强一致性, 061~0.80为较强一致性, 041~0.60为中等一致性, 0.21~0.40为一般一致性, 小于0.20为较差一致性。计量资料以(x±s)表示, 一致性分析采用组内相关系数(intraclass correlation coefficient, ICC)表示, 以P＜0.05认为差异有统计学意义。

术前分别用3D-TVS和MRI对患者肿瘤上下径、前后径和左右径进行评估的结果见表 1, ICC系数分别为0.703、0.836和0.862, 均大于0.7, 说明两种检查方法评估肿瘤前后径与左右径具有强一致性, 评估肿瘤上下径具有较强一致性。

表1

表 1 3D-TVS和MRI评估肿瘤大小情况 检测方法 上下径/cm 前后径/cm 左右径/cm 3D-TVS 4.10±1.11 3.14±0.75 3.57±0.78 MRI 4.45±1.13 3.22±0.87 3.76±0.80 平均差值 0.35 0.08 0.19 组内相关系数ICC 0.703 0.836 0.862

表 1 3D-TVS和MRI评估肿瘤大小情况

3D-TVS和MRI分别诊断肌层浸润情况见表 2, 一致性分析结果显示Kappa=0.629 (P=0.000), 提示两种检查方法评估深肌层浸润具有较强一致性。

表2

表 2 3D-TVS和MRI评估肌层浸润情况 3D-TVS MRI 总计 浸润≥50% 浸润＜50% 浸润≥50% 92 45 137 浸润＜50% 15 204 219 总计 107 249 356

表 2 3D-TVS和MRI评估肌层浸润情况

3D-TVS和MRI分别诊断宫颈浸润情况见表 3, 一致性分析结果显示Kappa=0.913(P=0.032), 提示两种检查方法评估宫颈间质浸润具有高度一致性。

表3

表 3 3D-TVS和MRI评估宫颈浸润情况 3D-TVS MRI 总计 有 无 有 43 7 50 无 0 306 306 总计 43 313 356

表 3 3D-TVS和MRI评估宫颈浸润情况

3D-TVS和MRI分别诊断淋巴结转移情况见表 4, 一致性分析结果显示Kappa=0.228(P=0.000), 提示两种检查方法评估淋巴结转移的一致性较差。

表4

表 4 3D-TVS和MRI评估淋巴结转移情况 3D-TVS MRI 总计 有 无 有 2 0 2 无 13 341 354 总计 15 341 356

表 4 3D-TVS和MRI评估淋巴结转移情况

3D-TVS和MRI分别诊断肿瘤分期情况见表 5, 一致性分析显示Kappa=0.689(P=0.000), 提示两种检查方法评估肿瘤分期具有较强一致性。

表5

表 5 3D-TVS和MRI评估肿瘤分期情况 3D-TVS MRI 总计 Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅰ期 301 4 1 306 Ⅱ期 7 26 12 45 Ⅲ期 0 3 2 5 总计 308 33 15 356

表 5 3D-TVS和MRI评估肿瘤分期情况

影像学检查作为无创检查手段, 能较为准确地判断子宫内膜癌术前分期, 为患者提供最佳的手术方案, 从而减少手术范围过大引起的手术并发症^[7]。近年来, 由于软组织分辨率高、可多方位、多序列成像, MRI被认为是诊断、分期、指导治疗和随访的可靠方法, 并被广泛应用^[8]。但MRI检查并不方便, 且费用较高, 因此超声检查成了部分患者的替代检查手段^[9]。

过去应用二维超声评估肿瘤, 其灵敏度和准确性均显著低于MRI, 因此并不作为一线推荐的检查工具^[10]。但随着三维超声技术的发展, 3D-TVS可直观地观察肿瘤三维空间结构和血流灌注状态, 并对感兴趣区域的颜色亮度和灰度值进行定量分析^[11]。与二维超声相比, 3D-TVS具有探测深部肌层浸润的优势^[12]。但3D-TVS和MRI检查结果的一致性如何, 目前还少有研究。

本研究发现, 3D-TVS对子宫内膜肿瘤大小、肌层浸润、宫颈浸润的评估结果与MRI具有较强一致性, 二者检查结果无显著性差异。但在肿瘤上下径的测量方面, 3D-TVS对于病灶纵轴直径测量值明显小于MRI, 原因可能是经阴道超声可以通过旋转探头对矢状位和冠状位进行全面的扫描, 而纵轴直径的测量则受到限制; 且与前后径和左右径相比, 纵轴直径的远端距离探头较远, 也对准确测量造成了一定的影响^[13]。术前预测子宫内膜癌的肌层浸润深度和宫颈浸润对手术方式的选择非常重要, 3D-TVS与MRI对上述肿瘤参数的诊断价值相当。此结果表明3D-TVS对预测子宫深部肌层侵犯和宫颈浸润的准确性和敏感性均较高, 且3D-TVS相比MRI操作简便、检查时间短、成本低, 易于应用和推广, 经验丰富的超声医生按照标准流程采集超声图像后可用软件自动进行分析, 因此在医疗资源缺乏的条件下, 可以用3D-TVS部分替代MRI进行术前的评估^[14]。

本研究还显示, 3D-TVS在预测淋巴结转移方面的价值较低, 与MRI的一致性较差。这可能是因为:1)盆腔淋巴结位置深, 超声难以探查, 尤其是被肿瘤侵犯的淋巴结一般会与周围组织黏连和包裹, 因此不易被超声探头发现^[15]; 2)3D-TVS只能在淋巴结肿大到一定程度时才能发现淋巴结转移, 对于早期没有增生肿大的淋巴结, 一般无法探测到^[16]。而MRI具有很高的软组织分辨率, 转移的淋巴结呈现明显信号差异, 易于鉴别。Tanaka等^[17]发现MRI动态增强扫描对子宫内膜癌淋巴结转移的预测能力与术中冰冻切片相当, 诊断淋巴结转移的特异性和准确性分别高达96%和92.43%, 这是3D-TVS无法相比的。此结果说明子宫内膜癌术前评估有无淋巴结转移需要借助于MRI、PET-CT等检查手段, 3D-TVS在这方面尚不能替代MRI。

综上, 本文研究结果显示3D-TVS和MRI在评估子宫内膜癌病灶大小、肌层浸润、宫颈浸润以及肿瘤分期方面具有较强一致性, 可作为术前评估手段为手术医师提供参考。但本研究仍有不足之处, 首先受资料所限, 未按照病理类型进一步分层分析; 其次, 未能对患者进行随访, 因此没有比较3D-TVS和MRI检查结果在评估患者预后方面的价值。这些也是未来进一步开展研究的方向。