凶险型前置胎盘(pernicious placenta previa,PPP)是妊娠期常见的严重并发症之一,指此次妊娠为前置胎盘且已覆盖前次剖宫产子宫切口处,常合并胎盘植入,易引起妊娠后期、产时或产后大出血,严重者可危及母胎生命安全[1]。目前,彩色多普勒超声(简称彩超)是PPP及合并胎盘植入主要的检查手段,其评估价值已被认可,而临床应用中彩超有经腹部、经阴道两种方式,但两种方式单独检测时均存在一定的局限性,仍有漏诊、误诊的发生,故如何提高PPP合并胎盘植入的评估价值具有重要的临床意义[2, 3]。为此,本研究通过分析PPP患者经腹、经阴道彩超检查情况,以产后病理结果为对照,探讨经腹联合经阴道彩超对PPP合并胎盘植入的评估价值,以期为临床提供参考。
1 资料与方法 1.1 研究对象纳入标准:经临床症状、病史、实验室、影像学等检查为PPP[4];年龄20~40岁、有剖宫产史;单胎、头位、孕周>27周的孕妇;签署知情同意书。排除标准:有精神病病史、药物依赖史;有妊娠期糖尿病、妊娠期高血压等合并症;有心、肝、肾等严重病;此次妊娠胎盘不在原子宫切口部位附着。
选取2017年6月~2019年6月本院PPP患者172例为研究对象,并经伦理委员会审批通过。其中,患者年龄20~40岁,平均(29.64±3.12)岁;体质量指数20.25~29.67 kg/m2,平均(25.18±2.83) kg/m2;孕周28~39周,平均(36.21±3.29)周;孕次2~6次,平均(3.22±0.36)次;剖宫产次数1~3次,平均(1.36±0.23)次;距前次剖宫产时间1~7年,平均(3.25±0.52)年。
1.2 方法所有患者均给予经腹彩超、经阴道彩超检查,均在我院住院且接受相关诊治并行产后手术病理检验,以临床及病理结果为对照。
经腹彩超检查:检查前给予充分充盈膀胱、取仰卧位、暴露腹部等准备,采用彩色多普勒超声诊断仪的腹部探头(美国GE VOLUSION E8,频率3~5 MHz)经腹部缓慢、仔细扫查子宫、双侧附件及盆腔情况,重点观察宫颈内口、胎盘及胎盘下缘、原子宫切口等部位厚度和回声团的形态、大小、特征、与膀胱之间有否存在肌壁回声等,并仔细检查血管分布及血流特点,最后保存图像。
经阴道彩超检查:检查前给予充分排空膀胱、取仰截石位、暴露会阴等准备,采用彩色多普勒超声诊断仪的阴道探头(美国GE VOLUSION E8,频率5~9 MHz),探头涂消毒耦合剂、套上双层避孕套后,缓慢、轻柔地置入阴道内,再次行与经腹彩超检查相同的超声扫查,最后保存图像。
1.3 指标观察以产后病理结果为对照,分析经腹彩超、经阴道彩超,及二者联合,对PPP合并胎盘植入的评估价值。
(1) 产后病理结果诊断[4]:剖宫产中子宫下段血管局限性怒张、徒手剥离胎盘的难度较大,胎盘剥离后可见子宫收缩良好但出血未控制,切除标本病理检查显示子宫平滑肌内有胎盘绒毛组织、底蜕膜缺乏。
(2) PPP合并胎盘植入的超声诊断:子宫与膀胱壁间高回声线中断、变薄或破损,胎盘覆盖部位子宫肌层低回声带 < 2.0 mm或消失,子宫壁与胎盘间未见高回声蜕膜界面,血流成像显示子宫浆膜与膀胱交界面血管增多、胎盘周围血管显著增多、胎盘内可见多个“胎盘漩涡”[5]。
(3) 不同方法的评估价值:对敏感度、特异度、准确度进行评估,敏感度=真胎盘植入数/胎盘植入数,特异度=真无胎盘植入数/无胎盘植入数,准确度=(真胎盘植入数+真无胎盘植入数)/总数。
1.4 统计学方法采用SPSS 22.0软件,计数资料以(%)表示,采用χ2检验,计量资料以(x±s)表示, 采用t检验,P < 0.05为有统计学差异。
2 结果 2.1 PPP患者的产后病理结果产后病理结果显示,172例PPP患者中,合并胎盘植入120例(69.77%)、无合并胎盘植入52例(30.23%)。
2.2 不同方法评估PPP合并胎盘植入的价值分析评估PPP合并胎盘植入的敏感度、特异度、准确度,结果显示,经腹彩超其值分别为76.67%(92/120)、73.08%(38/52)、75.58%(130/172),经阴道彩超分别为83.33%(100/120)、80.77%(42/52)、82.56%(142/172),经腹联合经阴道彩超则分别为96.67%(116/120)、96.15%(50/52)、96.51%(166/172),数据见表 1。图 1为PPP合并胎盘植入的彩超图像。
经腹联合经阴道彩超评估PPP合并胎盘植入的敏感度、特异度、准确度明显高于经腹彩超、经阴道彩超,差异有统计学意义(P < 0.05),见表 2。
PPP是孕产妇围产期阴道流血的主要原因之一,尤其是合并胎盘植入时,易引起产科大出血、凝血功能异常,以及多脏器、组织损伤等,严重危及母胎生命安全,且随着生育政策的开放,PPP及其合并胎盘植入的发生随之增加,故对其进行更加有效的评估是人们关注的热点[6, 7]。
目前,彩超是PPP首选的检查方法,具有方便、简单、廉价、患者易耐受等优点,其传统方式为经腹彩超,通过检测胎盘内部及后方血流紊乱、胎盘异常增厚、胎盘附着处子宫肌层菲薄等特征,可为PPP合并胎盘植入提供重要的评估依据[8, 9]。但有研究显示,在经腹彩超评估胎盘植入中,从声学大界面反射原理分析,由于受肠气干扰,且腹内相隔较多的组织、器官等,易导致超声图像出现混响伪象,进而影响评估准确性[10, 11]。而有研究报道,经阴道彩超可有效减少腹内组织、器官及肠气等干扰,有助于减少混响伪象而提高胎盘植入的评估准确性[12, 13],但在经阴道彩超评估胎盘植入中,由于受阴道空间所限,其对较深目标部位的图像显示欠佳,尤其是对低置或边缘胎盘显示不清,易导致误漏诊的发生[14, 15]。
本研究的172例PPP患者中,合并胎盘植入69.77%、无合并胎盘植入30.23%,此结果与既往研究[1, 2]相近,表明PPP患者常易合并胎盘植入,可能是PPP患者剖宫产术后,子宫切口处内膜受损严重、瘢痕愈合差、子宫肌层过度拉伸等[1, 2]原因,导致患者胎盘绒毛易侵袭浆膜层或肌层,引起胎盘植入。同时,在评估PPP合并胎盘植入的敏感度、特异度、准确度中发现,经腹、经阴道彩超是评估PPP合并胎盘植入的有效检查方法,这可能是因其可有效显示PPP患者胎盘内部及后方血流紊乱、胎盘异常增厚、胎盘附着处子宫肌层菲薄等图像特征,为评估PPP合并胎盘植入诊断提供有效的证据,作出有效的评估。
本研究结果显示,经腹联合经阴道彩超评估PPP合并胎盘植入的敏感度、特异度、准确度,明显高于经腹彩超、经阴道彩超,表明二者联合的评估价值更高,这可能是由于单独经腹彩超评估中,易受腹内组织、器官及肠气等干扰,影响PPP患者彩超图像的清晰度,尤其是易出现胎盘部位混响伪象;而单独经阴道彩超评估中,则受阴道空间所限难以完全有效显示深部胎盘部位彩超图像,尤其是不能清晰显示低置或边缘的胎盘,影响了其评估准确性。
综上,单独经腹、经阴道彩超评估PPP合并胎盘植入时均存在一定的局限性,而二者联合时可有效弥补各自存在的不足,得到多方位、多角度的彩超图像,为评估PPP合并胎盘植入提供更多、更有效、更全面的依据,从而提高PPP合并胎盘植入的评估价值,值得临床推广。
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