白内障是指多因素引起晶状体混浊造成的视觉障碍疾病，WHO基于防盲治盲角度提出由晶状体混浊导致的矫正视力 < 0.5的病患为白内障。目前临床对该病主要采用手术治疗。尽管近年来显微技术、人工晶体植入技术等均取得了一定发展与成效，但仍存在术后视力恢复不佳的状况。相关研究证实，白内障患者视力恢复受到眼底疾病影响，未合并眼底疾病者恢复情况优于合并眼底疾病者[1]。有资料显示，高达29%的白内障患者能够通过术前检查(特别是黄斑区检查)诊断出眼底病变[2]。目前临床除常规检查(眼压、裂隙灯检查等)外，眼部B超可显示眼球后段图像，不受晶状体混浊情况的影响，也可清晰显示影响术后视力的严重黄斑病变, 但检查时存在眼位不确定、较难精确定位黄斑区位置等缺陷，限制了其应用[3]。光学相干断层扫描(OCT)可清晰显示眼底病层次及部位，可发现黄斑区微小病变。有研究发现OCT能够检出B超难以检出的黄斑水肿、黄斑裂孔等眼底疾病，但面对严重晶状体混浊时存在“盲区”[4]。本研究旨在探讨OCT联合眼部B超在白内障术前眼底病检查中的效果，以期为白内障术前眼底病检查提供有价值的方案和参考意见。
1 资料与方法 1.1 一般资料回顾性分析2018年1月~2019年12月在本院接受白内障手术治疗的220例患者(共326眼)的临床资料。其中, 男101例(149眼)、女119例(177眼)；患者年龄51~83岁，平均(66.19±8.93)岁。纳入标准：①均确诊为白内障，并接受超声乳化摘除结合人工晶体植入术治疗；②均进行眼部B超、OCT检查；③临床资料完整。排除标准：①严重肝、肾、心、肺等重要脏器功能障碍者；②青光眼、眼外伤者；③眼球结构遭到破坏、有角膜病变等可能影响检查结果的因素；④检查配合度差者。
1.2 方法所有患者术前均进行常规眼压检查、视力检查、裂隙灯检查(以排除青光眼、外伤等眼部疾病)，并接受眼部B超和OCT检查。
1.2.1 眼部B超检查方法采用SW-2100眼科A/B超声诊断仪(天津市索维电子技术有限公司)，分辨率1664点×384线×256灰阶(侧向分辨率200 μm、轴向分辨率40 μm)，探头频率10 MHz，聚焦深度24~25 mm。患者仰卧位、闭眼状态，常规涂耦合剂于眼睑皮肤，取水平轴向位，探头轻贴眼睑进行探测，声束方向平行于眼轴，沿纵切面实施平扫，以清晰显示视神经暗带和晶体，探测过程不断调整角度、方位，重点观察病变区回声、范围等，并进行双眼对比。
1.2.2 OCT检查方法采用Heidelberg Engineering GmbH Spectralis HRA+OCT激光眼科诊断仪(德国海德堡公司)，扫描光源870 nm，扫描长度8~16 mm，横向分辨率10 μm，轴向分辨率5 μm，观察范围15°~30°，扫描速度40000 A-scan/s。患者取舒适坐位，调整头位固定于仪器镜前，指导患者注视扫描位，基于黄斑凹的中心点进行12、1、2、3、4、5点钟方向的六方位扫描，采集黄斑区视网膜检查图像，并进行视网膜结构的3D重建，观测病变区，诊断眼底病变。
1.3 统计学分析采用SPSS 22.0软件进行数据分析，计量资料以( x±s)表示，采用t检验；计数资料以n表示，采用χ2检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 不同检查方式对术前眼底病的检出情况OCT检出59眼有眼底病，眼部B超检出23眼有眼底病，OCT联合眼部B超检出66眼有眼底病。检出情况详见表 1。其中，眼部B超检出了OCT未检出的视网膜囊肿及OCT易漏诊的视网膜脱离(图 1)；而OCT检出了B超难以检出的眼底病，如：黄斑视网膜前膜(图 2)、黄斑裂孔(图 3)、黄斑水肿(图 4)、中心性浆液性脉络视网膜病变(图 5)、玻璃体黄斑牵拉(图 6)等。
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图 1 视网膜脱离图像 左图：眼部B超图；右图：OCT图 |
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图 2 黄斑视网膜前膜OCT图像 OCT检查示视网膜前出现一层高反射光带，分离于视网膜表面 |
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图 3 黄斑裂孔OCT图像 OCT检查示中心凹神经上皮层反射缺失，组织边缘肿胀 |
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图 4 黄斑水肿OCT图像 OCT检查示神经上皮层反射光带隆起，见低反射暗腔 |
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图 5 中心性浆液性脉络视网膜病变OCT图像 OCT检查示黄斑区见浆液性神经上皮脱离，点状、颗粒状中高反射信号呈钟乳石样变化 |
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图 6 玻璃体黄斑牵拉OCT图像 OCT检查示玻璃体不全后脱离，牵拉隆起呈“峰”样 |
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表 1 不同检查方式对术前眼底病的检出情况(眼) |
术前行OCT检查，对眼底病的检出率为18.10%，高于眼部B超的7.06%，差异有统计学意义(χ2=18.079，P < 0.05)；术前行OCT联合眼部B超，对眼底病的检出率为20.25%，高于眼部B超的7.06%，差异有统计学意义(χ2=24.059，P < 0.05)；术前OCT联合眼部B超对眼底病的检出率与OCT比较，差异无统计学意义(χ2=15.402，P>0.05)。详见表 2。
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表 2 术前不同检查方式对眼底病的检出率对比(眼) |
现代医学研究表明，白内障术后视力恢复不佳的影响因素主要有黄斑水肿、糖尿病性视网膜病变等常见眼底疾病[5]。如糖尿病性视网膜病变，早期出现的渗出、水肿会对视力产生影响，后期出血可引起牵拉，导致视网膜脱落，严重影响视力，重则失明，且非增殖期造成的黄斑部中心下凹也是导致视力下降的重要因素[6]。因此，术前进行病史询问和眼底检查尤为关键，将有助于指导临床合理选择治疗方案、客观预测术后视力恢复。目前，白内障术前眼底检查主要方式有检眼镜检查、眼部B超、OCT等。检眼镜难以早期发现眼底微小病变，尤其难以准确客观判断老年性黄斑病变、黄斑水肿等眼底疾病的发展状况。有研究表明，常规检查(检眼镜等)依赖于屈光间质的透光性，特别是晶状体混浊严重时，光线无法到达视网膜，很难发现病变，这造成术前潜在视力与术后恢复的一致性产生偏差[7]。眼部B超通过超声波反射检查眼球结构，具有无创、重复性强、操作便捷等特点，其不受屈光间质干扰，对晶状体后部组织能够清晰显示，相关研究表明，B超对视网膜脱离、玻璃体病变的检出率较高[8]。但眼部B超对后极部视网膜粗糙、隆起等可疑黄斑病变的分辨率受到限制，检出率较低[9]。有研究发现，黄斑中心凹厚度达300 μm时，眼部B超无法提示局部增厚，诊断假阴性率高[10]。故进一步探寻准确的检查方式成为研究重点。
OCT检查是以Michelson干涉量学为原理，凭借近红外弱相干光进行眼部组织照射，根据不同组织呈现的不同光源反射性，对眼透光组织实现断层成像，具有穿透力强、无创、分辨率高、敏感度高等特征，在眼底检查中颇受青睐[11]。OCT根据光学相关理论，选择性强化特殊结构的反射光，获取反射信息，以灰度或伪彩图像呈现断层结构，能够观测到显微形态，有助于追踪观测细微眼底疾病[12]。德国海德堡Spectralist HRA+OCT检查仪扫描速度快于传统时域OCT，可减少患者不适；870 nm扫描光源穿透性较好。Huang等[13]对1176例患者进行眼OCT扫描，在294眼中发现了黄斑病理，其中130眼(11.05%)表现出眼底散瞳检查未检出的黄斑前膜，占患眼异常的44.22%，提示OCT敏感度高。
本研究结果显示，在220例(326眼)白内障患者术前检查中，眼部B超检出眼底病23眼，检出率7.06%；OCT检出眼底病59眼，检出率18.10%；OCT对患者白内障术前眼底病的检出率高于眼部B超(P < 0.05)。本研究还发现，眼部B超难以检出OCT可检出的黄斑视网膜前膜、黄斑裂孔、玻璃体黄斑牵拉、黄斑水肿等眼底病。本研究中，OCT提示有11眼视网膜前出现一层高反射光带，即检出黄斑视网膜前膜；OCT扫描提示有6眼中心凹神经上皮层反射缺失，即检出黄斑裂孔；以上眼部B超检查均未见明显异常。但眼部B超检出了OCT因严重晶状体混浊而未检出的视网膜囊肿2眼及OCT漏诊的视网膜脱离5眼，表明OCT也存在局限，与Panthier等[14]研究结果相似。经分析认为，OCT主要获取断层图像，未能进行整个眼底的平面形态观察，若疾病没有涉及到视网膜各层，就可能出现漏诊。另外，晶状体混浊严重将影响OCT对眼部黄斑区视网膜的信噪比及信号强度，尤其影响后囊性、皮质性白内障的检查，使得OCT难以完成准确的生物学检测[15]。既往也有研究表明，OCT成像检出眼底疾病的准确性受到屈光间质严重混浊的影响，说明单一检查方式既有优势也均存在缺陷[16]。本文结果中OCT联合眼部B超检出眼底病66眼，检出率为20.25%，均高于眼部B超和OCT单项检查，提示OCT联合眼部B超检查有助于提高白内障患者术前眼底病的检出率。
综上所述，OCT联合眼部B超检查有助于两种检查方式的优势互补，可有效提高术前对白内障患者眼底病的诊断准确率。
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