冠心病为临床最常见的心血管疾病之一，发病率为0.48%~1.59%，且近年呈逐渐升高趋势^[1]。冠心病病情复杂多变，尽早检出并明确患者病情，使患者及时接受有效治疗，是促进疾病良好转归及预后改善的关键。心脏超声造影具有空间、时间分辨率高、应用便捷、可重复性好、无放射污染等优势，有助于临床评价心肌血流灌注，从而对冠心病进行诊断^[2]。已有研究证实，冠状动脉粥样硬化是冠心病的重要发病基础^[3]。近年来报道显示，同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)、前蛋白转化酶枯草溶菌素9(proprotein convertase subtilisin/kexin type 9，PCSK9)参与动脉粥样硬化的发生发展^{[4, 5]}。为了给冠心病的诊断和病情评估提供参考，本研究尝试综合分析了心脏超声造影联合血清Hcy、PCSK9在冠心病诊断中的价值及这些指标与冠脉病变程度的关系。

选取2018年2月~2019年12月期间124例冠心病患者作为研究组，均符合冠心病诊断标准^[6]；同期124例疑似但行冠脉造影排除冠心病的患者作为对照组。研究组：女51例、男73例；年龄42~73岁，平均(56.38±6.80)岁；体质量48~88 kg，平均(68.53±9.73) kg；职业：体力劳动者69例，脑力劳动者55例；有吸烟史者38例，有冠心病家族史者22例。对照组：女55例、男69例；年龄40~72岁，平均(55.45±7.27)岁；体质量50~86 kg，平均(67.29±8.64) kg；职业：体力劳动者75例，脑力劳动者49例；有吸烟史者35例，有冠心病家族史者17例。对比两组一般资料均无显著差异(P＞0.05)。

纳入标准：(1)认知功能良好，无沟通交流障碍；(2)稳定性冠心病；(3)无其他心脏疾病；(4)无心脏手术史；(5)患者及家属知晓本研究，已签署同意书。

排除标准：(1)恶性肿瘤患者；(2)血液系统疾病患者；(3)严重感染性疾病患者；(4)急性心肌梗死、自身免疫性疾病患者；(5)肺、肝、肾等重要脏器严重病变者；(6)需行急诊手术者。

心脏超声造影：仪器选用飞利浦IE33型实时三维心脏超声诊断仪。患者平躺，保持呼吸平稳，常规行超声心动图检查，随后调整至超声造影模式，采用20 G静脉针经左肘静脉将稀释好的2.5 mL声诺维(SonoVue，Bracco)造影剂匀速注入，采用5 mL生理盐水冲管，待心肌内有充分的造影剂充填后，触发高能量脉冲，以破坏造影剂微泡，随即在低能量实时造影状态下显示心肌内造影剂微泡的再充填过程。采集自高能脉冲发放后的15个心动周期的连续心尖两腔观、心尖四腔观和心尖左室长轴观图像存入光盘，脱机分析。采用美国心脏超声学会提供的左室16段划分法对采集的图像进行分析，计算机自动计算出造影剂充填速度(β)、最大微泡数量(A)值。

血清指标检测：采集患者入组12 h内空腹静脉血3 mL，以3500 r/min离心5 min，取血清置于-80 ℃冷藏室内待检。采用循环酶法测定血清Hcy水平，试剂盒购自武汉云克隆科技股份有限公司；采用生化分析法检测血清PCSK9水平，试剂盒购自上海蓝基生物科技有限公司。

冠脉狭窄程度评估方法：采用Gensini法^[7]进行评分，Gensini评分≤24分为轻度狭窄，25~49分为中度狭窄，≥50分为重度狭窄。

经皮选择性冠状动脉造影术：以标准Judkins法行选择性左、右冠状动脉造影，分别统计冠脉病变支数。

(1) 两组患者的心脏超声造影定量参数(β值、A值)，血清Hcy和PCSK9水平。(2)研究组不同冠脉病变支数(三支、双支、单支)患者的心脏超声造影定量参数(β值、A值)，血清Hcy和PCSK9水平。(3)探讨冠心病发病的影响因素。(4)探讨心脏超声造影定量参数(β值、A值)、血清Hcy和PCSK9对冠心病的诊断价值。(5)探讨心脏超声造影定量参数、血清Hcy和PCSK9水平与冠心病患者冠脉病变支数、冠脉狭窄程度的相关性。

数据处理采用SPSS 22.0软件。计量资料以(x±s)表示，采用t检验进行组间比较，多重比较采用LSD-t检验。计数资料以n(%)表示，采用χ²检验进行比较。对发病影响因素行Logistic多因素回归分析，对多指标的相关性行Pearson相关性分析；采用受试者工作(receiver operating characteristic，ROC)曲线分析诊断价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

研究组患者的β值、A值较对照组低，血清Hcy和PCSK9水平较对照组高(P＜0.05), 详见表 1。

表1

表 1 两组心脏超声造影定量参数、血清Hcy和PCSK9水平对比(x±s) 组别 例数 β值 A值 血清Hcy/(μmol·L-1) 血清PCSK9/(ng·mL-1) 研究组 124 0.39±0.18 3.34±1.29 18.52±6.04 95.87±17.42 对照组 124 0.68±0.25 7.97±3.08 10.28±4.25 81.32±20.07 t 10.483 15.440 12.424 6.097 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表 1 两组心脏超声造影定量参数、血清Hcy和PCSK9水平对比(x±s)

Logistic回归分析显示，在控制了患者年龄、性别、体质量等基线资料后，β值、A值、血清Hcy和PCSK9仍为冠心病发病的重要影响因素(P＜0.05)，详见表 2。

表2

表 2 冠心病发病影响因素的Logistic回归分析 指标 β S.E. Waldχ2 P OR 95%CI β值 -0.803 0.267 9.045 ＜0.001 0.448 0.249~0.806 A值 -0.857 0.242 12.533 ＜0.001 0.425 0.227~0.794 血清Hcy 1.461 0.451 10.497 ＜0.001 4.311 2.406~7.725 血清PCSK9 1.585 0.548 8.367 ＜0.001 4.880 2.929~8.131

表 2 冠心病发病影响因素的Logistic回归分析

分别绘制β值、A值、血清Hcy和PCSK9单一与联合诊断冠心病的ROC曲线(见图 1)，显示各指标联合诊断的AUC为0.870(95%CI为0.821~0.909)，大于各指标单一诊断的AUC，Z=15.752，最佳诊断敏感度为78.23%，特异度为90.32%，详见表 3。

图 1

图 1 心脏超声造影定量参数和血清指标单一、联合诊断冠心病的ROC曲线 a.单一指标诊断冠心病的ROC曲线；b.联合诊断冠心病的ROC曲线

表3

表 3 心脏超声造影定量参数、血清指标单一、联合诊断冠心病的价值 指标 AUC 95%CI P 截断值 敏感度/% 特异度/% β值 0.761 0.703~0.812 ＜0.001 ≤0.58 81.45 62.90 A值 0.799 0.744~0.847 ＜0.001 ≤6.42 87.90 64.52 血清Hcy 0.808 0.753~0.855 ＜0.001 ＞13.65 μmol·L-1 71.77 76.61 血清PCSK9 0.778 0.721~0.828 ＜0.001 ＞89.63 ng·mL-1 67.74 74.19 联合诊断 0.870 0.821~0.909 ＜0.001 78.23 90.32

表 3 心脏超声造影定量参数、血清指标单一、联合诊断冠心病的价值

随冠脉病变支数增加，患者β值、A值逐渐降低，血清Hcy、PCSK9水平逐渐增高(P＜0.05)，详见表 4。

表4

表 4 研究组不同冠脉病变支数患者的心脏超声造影定量参数、血清指标水平对比(x±s) 冠脉病变支数 例数 β值 A值 血清Hcy/(μmol·L-1) 血清PCSK9/(ng·mL-1) 三支病变患者 29 0.28±0.11 2.42±1.16 22.48±7.15 106.35±20.17 双支病变患者 58 0.39±0.20 3.15±1.29 19.23±5.92 96.38±17.69 单支病变患者 37 0.48±0.23 3.89±1.32 14.30±5.37 86.86±16.13 F 8.700 10.970 15.479 9.725 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表 4 研究组不同冠脉病变支数患者的心脏超声造影定量参数、血清指标水平对比(x±s)

124位患者的冠脉狭窄程度评分平均为(42.51±4.18)分，其中重度狭窄患者24例，中度狭窄患者57例，轻度狭窄患者43例。随冠脉狭窄程度增高，患者β值、A值逐渐降低，血清Hcy、PCSK9水平逐渐增高(P＜0.05)，详见表 5。

表5

表 5 研究组不同冠脉狭窄程度患者的心脏超声造影定量参数、血清指标水平对比(x±s) 冠脉狭窄程度 例数 β值 A值 血清Hcy/(μmol·L-1) 血清PCSK9/(ng·mL-1) 重度狭窄患者 24 0.26±0.10 2.29±1.07 23.19±6.89 112.86±21.89 中度狭窄患者 57 0.37±0.18 3.30±1.34 18.74±6.15 94.31±18.17 轻度狭窄患者 43 0.49±0.22 3.81±1.40 15.62±5.36 81.46±16.05 F 12.737 10.302 12.162 22.901 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表 5 研究组不同冠脉狭窄程度患者的心脏超声造影定量参数、血清指标水平对比(x±s)

Pearson相关分析可知，β值、A值与冠心病患者冠脉病变支数、狭窄程度呈负相关，血清Hcy、PCSK9水平与冠心病患者冠脉病变支数、狭窄程度呈正相关(P＜0.05)，详见表 6。

表6

表 6 心脏超声造影定量参数、血清指标水平与冠心病患者冠脉病变支数、狭窄程度关系 项目 β值 A值 血清Hcy 血清PCSK9 冠脉病变支数 r -0.602 -0.658 0.619 0.553 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 冠脉狭窄程度 r -0.624 -0.679 0.637 0.572 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表 6 心脏超声造影定量参数、血清指标水平与冠心病患者冠脉病变支数、狭窄程度关系

近年来，心脏超声造影越来越多地应用于心肌血流灌注的评价，心脏超声造影定量参数β值和A值可良好反映血流速度及微血管密度，可对局部心肌血流情况进行量化评估^[8]。本研究发现，采用心脏超声造影有助于评估冠心病患者冠脉病变程度和心肌微循环灌注状态。崔楠等^[9]通过对52例冠心病患者的研究发现，心肌超声造影能够准确判定冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗手术或冠状动脉旁路移植术后心肌微循环灌注状态，与本研究结论类似。且本研究结果中，心脏超声造影可作为诊断冠心病的高敏感度指标，具有一定诊断价值，但存在特异性较差的不足。

本研究还发现，冠心病患者的血清Hcy和PCSK9水平呈异常高表达状态，与刘艳石等^[10]、王红显等^[11]研究结果一致，提示Hcy、PCSK9可能参与冠心病的病理过程。Hcy属于一种含巯基的氨基酸，可直接或间接损伤血管内皮细胞，同时能刺激血管平滑肌细胞增殖、强化血小板功能，并对低密度脂蛋白氧化产生影响，进而促进血栓形成。临床普遍认为，冠状动脉粥样硬化是冠心病发生的主要病因，有研究证实Hcy与冠状动脉粥样硬化密切相关^[12]。Liu等^[13]报道指出，Hcy水平增高被认为是心脑血管疾病的独立危险因素，可用于预测动脉粥样硬化的危险性。本研究通过Logistic回归分析发现，在控制了患者年龄、性别、体质量等基线资料后，血清Hcy仍为冠心病发病的重要影响因素，与上述研究结论基本相符。且本研究发现冠心病患者冠脉病变支数、狭窄程度与血清Hcy水平呈正相关，充分表明Hcy表达水平升高会促进冠心病发生发展，同时能在一定程度上反映出冠脉病变程度。PCSK9是丝氨酸代谢的重要介质，可降解肝细胞表面的低密度脂蛋白受体及其家族中的其它受体，可抑制脂蛋白分解，进一步导致脂蛋白代谢紊乱，最终引起血管内皮发生氧化应激性损伤^[14]。此外，PCSK9还会促进单核细胞浸润血管内皮下组织，可增加脂肪细胞或者平滑肌细胞溶解，加重冠状动脉内皮下组织的沉积，增加继发性血栓的发生风险^[15]。本研究发现PCSK9同样是冠心病发病的重要影响因素，且与患者冠脉病变支数、狭窄程度呈正相关，具有促进冠心病发生发展的作用。

基于上述研究，本文将心脏超声造影定量参数联合血清Hcy、PCSK9水平应用于冠心病的诊断，发现各指标联合可有效提高诊断效能，其原因可能在于：心脏超声造影定量参数联合血清Hcy、PCSK9可从分子生物学和形态学两方面对冠心病进行评估，从而改善诊断效果，可为冠心病的早期检出、治疗提供重要参考。此外，血清Hcy、PCSK9水平升高可促进冠心病的病情进展，提示可将二者作为冠心病的新型治疗靶点，但其具体应用是我们后续进一步研究的方向。