高血压脑出血(HICH)是神经外科重症之一, 基底节区出血约占70%, 起病急、发展快, 致残率和致死率均较高, 患者整体预后较差[1]。外科手术是HICH的主要治疗方式, 其中显微手术以手术时间短、创伤小等优势备受患者推崇[2]。目前, 临床常采用一些手术辅助装置引导手术, 以最小医源性创伤获取最佳治疗效果[3]。CT、MRI、神经导航装置等操作较复杂、耗时长、费用高, 应用局限性较大[4]。经颅多普勒超声具有操作方便、价格低、可重复性强等特点, 可对颅内大血管的血流状态进行评估[5]。术中实时超声可充分了解血肿形态、大小, 准确定位血肿位置, 减轻手术对正常脑组织的损伤[6]。本研究旨在探讨彩色多普勒超声在HICH患者显微手术及围术期脑血流动力学监测中的应用价值。
1 资料与方法 1.1 一般资料选取2018年1月~2019年10月我院收治的HICH患者87例为研究对象。入组标准:(1)经CT检查确诊为HICH, 符合《中国脑出血诊治指南》[7]相关诊断标准; (2)有手术指征, 血肿量为30~60 mL; (3)格拉斯哥昏迷评分(GCS)≥5分; (4)患者及家属均知情同意。排除标准:(1)其他原因所致的脑出血; (2)脑疝、脑卒中、颅内动脉瘤、动脉血管畸形等颅内疾病; (3)凝血功能障碍; (4)原发性神经功能损伤、认知功能障碍、精神状态异常; (5)其他手术禁忌。
根据术中是否采用实时超声引导将患者分为超声引导组(48例)和常规手术组(39例)。超声引导组:男28例、女20例; 年龄50~73岁, 平均(61.5±5.4)岁; 血肿量(45.6±8.7)mL。常规手术组:男24例、女15例; 年龄51~75岁, 平均(63.0±5.1)岁; 血肿量(44.9±8.8)mL。两组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法 1.2.1 仪器设备迈瑞DC-8EXP全数字彩色多普勒超声诊断仪, L12-3E探头, 频率6~10 MHz; 德力凯EMS-9数字化经颅彩色多普勒超声诊断仪, 2 MHz脉冲式探头。
1.2.2 手术方法所有患者均在发病6 h内进行手术, 行气管插管全身麻醉, CT确定血肿位置, 于颞骨上血肿对应处作一大小约3.0 cm骨窗, "十"字形切开硬膜。超声引导组行术中实时超声引导下小骨窗经侧裂入路显微手术:硬膜切开后先采用超声诊断仪探查颅内血肿位置及范围, 根据超声探查结果选择侧裂蛛网膜切开及进入血肿腔的侧裂入路, 显微镜下分离侧裂蛛网膜, 排出脑脊液, 注意保护侧裂区血管及正常脑组织, 经侧裂间隙进入至岛叶皮层后切开岛叶皮层约1.5 cm进入血肿腔, 超声实时监测下清除血肿[8]。血肿清除后, 超声再次探查血肿有无残留。术毕电凝止血, 将引流管置于血肿腔内, 缝合硬膜, 逐层关颅。常规手术组行单纯小骨窗开颅经侧裂入路显微手术。术后第2天复查头颅CT, 观察颅内血肿清除情况。
1.2.3 经颅多普勒超声检查方法采用经颅彩色多普勒超声诊断仪监测术前1天及术后7天患者双侧大脑中动脉(MCA)血流动力学参数平均值, 测量参数包括:收缩期峰血流速度(Vs)、舒张期末血流速度(Vd)、平均血流速度(Vm)、搏动指数(PI)。
1.3 观察指标(1) 一般情况。包括:术后第2天血肿清除率、术后7天脑梗死发生率、术后7天GCS评分。
(2) 手术前后脑血流动力学参数。
(3) 近期疗效。术后1个月, 采用中国卒中量表(CSS)[9]评估近期疗效。
(4) 远期疗效。术后6个月, 采用格拉斯哥预后评分(GOS)[10]评估远期疗效。
1.4 统计学方法采用SPSS 22.0软件进行数据分析, 计数资料以[n(%)]表示, 采用χ2检验, 等级资料行秩和检验; 计量资料以(x±s)表示, 采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 两组一般情况比较超声引导组术后第2天血肿清除率高于常规手术组, 术后7天脑梗死发生率低于常规手术组, 差异有统计学意义(P<0.05)。见表 1。典型病例手术前后颅内血肿超声图像见图 1。
与常规手术组比较, 超声引导组术前1天的Vs、Vd、Vm无显著变化(P>0.05);超声引导组术后7天的Vs、Vd、Vm升高, PI降低, 差异有统计学意义(P<0.05)。见表 2。
超声引导组近期疗效优于常规手术组, 差异有统计学意义(P<0.05)。见表 3。
超声引导组远期疗效优于常规手术组, 差异有统计学意义(P<0.05)。见表 4。
HICH是高血压常见并发症, 血肿形成后, 大量血凝块及其分解产物可破坏基底节区的神经元, 造成不可逆损伤, 直接威胁患者生命安全, 需快速清除血肿、降低颅内压、控制脑水肿, 进而改善预后, 提升生存质量[11]。在HICH的病情转归中, 颅内高压是十分重要的病理环节, 过高的颅内压会导致患者脑血流动力学的改变及脑灌注压的下降, 监测患者脑血流动力学变化有助于指导临床治疗及改善预后[12]。经颅多普勒超声是临床常用的检查方法, 具有无创、经济、便捷等优势, 可实时监测患者颅脑血流速度变化情况, 反映患者颅内压、脑组织灌注量的变化, 无创评价患者大脑中动脉血流变化情况[13]。有研究显示, 经颅多普勒超声参数PI与患者颅内压密切相关, 认为超声参数可代替有创颅内压检查[14]。中量和大量脑出血患者的Vs、Vd、Vm均降低, PI升高, 且出血量越大, 患者的Vs、Vd、Vm降低或PI升高越明显[15]。本研究结果显示, 术前1天, 超声引导组的Vs、Vd、Vm与常规手术组比较无显著变化(P>0.05);术后7天, 超声引导组的Vs、Vd、Vm较常规手术组升高(P<0.05), PI较常规手术组降低(P<0.05), 表明显微手术后HICH患者脑血流动力学得到改善, 经颅多普勒超声参数变化能反映HICH患者颅内压的变化, 提示经颅多普勒超声可作为监测HICH患者围手术期脑血流动力学改变的有效手段。
3.2 术中实时超声在HICH显微手术中的定位、引导作用目前, 微侵袭治疗渐成神经外科主流方向, 相较于传统开颅手术, 显微镜手术治疗适应证更广泛, 并且随着医学设备的更新换代, 显微镜下视野清晰度更高, 观察角度多样, 操作过程也愈发简单, 已被广泛应用于HICH的临床治疗中[16]。手术中, 医师常采用超声、CT、MRI、神经导航等辅助装置进行引导, 其中, 小凸阵超声探头为术中专用探头, 具有体积小、接触面小等特点, 利用独有的扇形成像特征, 可在最小的骨窗内探测最广泛的颅内结构, 有助于分辨颅内血肿与正常脑组织[17]。彩色多普勒功能可清晰显示血管走形, 避开重要血管, 找到最佳手术入路, 最大限度地减轻对正常脑组织的损伤[18]。术中实时超声可准确测量颅内血肿大小, 定位颅内血肿位置, 在显微镜下按照一定顺序逐步清除血肿, 达到最大程度清除颅内血肿的目的[19]。术中超声可提供实时动态图像, 监测、引导手术过程, 判断颅内血肿清除情况[20], 本研究结果显示, 超声引导组术后第2天血肿清除率高于常规手术组(P<0.05), 术后7天脑梗死发生率低于常规手术组(P<0.05), 近、远期疗效均优于常规手术组(P<0.05), 说明术中实时超声引导显微手术, 可有效指导手术进程, 准确定位颅内血肿位置。
综上所述, 彩色多普勒超声可有效监测HICH患者围手术期脑血流动力学改变, 术中实时超声引导在HICH患者显微手术中可准确定位颅内血肿位置, 提高血肿清除率, 有利于改善患者预后。
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